经蝶窦显微手术治疗老年无功能性脑垂体腺瘤的疗效

丁亚楠 王冀伟 (河北大学附属医院神经科，河北 保定 071000)

无功能性垂体腺瘤是常见的神经内分泌颅内良性肿瘤，约占垂体腺瘤的25% ～30%〔1〕，常引起视野改变和(或)头痛等感觉，不伴有必经泌乳、肢端肥大等内分泌功能改变。多发于小儿和年轻人，经蝶窦显微手术是其主要治疗手段。但由于老年患者发病率较低，且症状较隐蔽而易被误诊。本文观察分析经蝶窦显微手术治疗老年无功能性脑垂体腺瘤的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月至2012年6月我院收治的老年无功能性脑垂体腺瘤患者60例，纳入标准:(1)年龄＞60岁;(2)临床表现为头痛、视力、视野障碍，经影像学及病理学检查确诊为无功能性脑垂体腺瘤;(3)患者知情同意;(4)临床资料完整。按手术方式不同分为两组，观察组(经蝶窦显微手术)32例，男17例，女15例;年龄60～80〔平均(67.4±2.9)〕岁;病程3个月～5年，平均(2.5±0.5)年;肿瘤直径0.5～4〔平均(1.9±0.6)〕cm;美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ级14例，Ⅱ级18例;伴高血压14例，冠心病6例，糖尿病5例，慢性支气管炎5例。对照组(开颅手术)28例，男16例，女12例;年龄60～80〔平均(67.9±3.1)〕岁;病程3个月 ～5年，平均(2.4±0.6)年;肿瘤直径0.5～4〔平均(1.9±0.6)〕cm;ASA分级Ⅰ级12例，Ⅱ级l6例;伴高血压12例，冠心病6例，糖尿病5例，慢性支气管炎5例。两组患者年龄、性别、肿瘤直径及伴发疾病等一般资料均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法观察组行经蝶窦显微手术:患者取卧位，全麻后气管插管，头后仰30°，鼻腔用碘伏消毒，鼻中隔黏膜以稀释的肾上腺素盐水棉片贴覆数分钟，在显微镜下经单鼻蝶入路手术到达手术部位，对垂体腺瘤进行分离和摘除，术中尽可能不要撕破蛛网膜，蝶窦内填塞明胶海绵，矫正鼻中隔至中线位，用碘仿纱条指套填塞双侧鼻腔。术后2～3 d拔除鼻腔填塞物。对照组行开颅手术、患者取仰卧位，全麻后气管插管，头后仰15°，开颅吸除脑脊液，由蝶骨进入手术部位，对垂体腺瘤进行分离和摘除。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量，术后第2天内复查，观察切除情况，肿瘤全切除标准为肿瘤完全切除，被膜样组织剥离切除，鞍隔下降至蝶鞍内。同时，观察症状变化，检测内分泌水平，记录脑脊液漏、颅内感染、尿崩症等并发症发生情况。

1.4 效果评价〔2〕①显效:肿瘤全切除，症状基本消失，内分泌水平恢复正常;②有效:肿瘤大部分切除或部分切除，症状明显减轻，内分泌水平改善50%以上;③无效:症状无改善或恶化。总有效率(%)=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法应用SPSS13.0软件进行分析，定性资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验;定量资料以±s表示，采用配对设计资料t检验或两独立样本资料t检验。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组总有效率为90.62%(29/32)，其中显效22例(68.75%)，有效7例(21.87%)，无效3例(9.38%);对照组总有效率为67.86%(19/28)，其中显效9例(32.14%)，有效10例(35.71%)，无效9例(32.14%)。差异显著(P＜0.05)。

2.2 两组患者手术时间和术中出血量比较 观察组手术时间〔(85.2±20.2 min)〕和术中出血量〔(60.5±12.2)ml〕均显著少于对照组〔(153.2±55.7)min，(162.2±35.1)ml〕，差异显著(P＜0.05)。

2.3 两组患者并发症比较 术后1 w观察组出现暂时性尿崩2例，低血钠症1例，经对症处理后治愈。对照组出现暂时性尿崩7例，脑脊液漏2例。两组并发症发生率比较，差异显著(P＜0.05)。

3 讨论

外科手术是垂体瘤的首选治疗方法，以达到解除压迫、恢复垂体正常功能及缓解内分泌紊乱的目的〔3〕。经颅入路和经蝶入路垂体瘤切除术是临床常用的手术方法。老年无功能性垂体腺瘤患者器官功能衰退，生理储备功能降低，且常会伴有消化系统、呼吸系统、心血管等疾病，手术耐受性差，术中极易发生呼吸和循环改变;另外，老年无功能性垂体腺瘤呈缓慢生长，症状不典型，早期很难发现，明确诊断时肿瘤体积多已较大〔4〕。鉴于上述特点，老年患者的手术风险较大，合理选择术式和正确围术期处理至关重要。

本研究结果表明相比开颅手术，经蝶窦显微手术治疗老年无功能性脑垂体腺瘤疗效高，手术时间短，出血量少，并发症少。刘希光等〔5〕、郭俊等〔6〕报道也均证实术式治疗垂体瘤可靠、安全、有效。本文分析原因为开颅手术直接牵拉下视丘组织，经蛛网膜下腔，对患者创伤较大，极易对颅内结构及肿瘤周边神经、血管造成损伤，影响手术效果和术后恢复。而我院施行的经单鼻蝶窦显微手术，可以避开这些结构，特别是视神经和视交叉〔7〕，证实而且无需分离鼻中隔黏膜，不需要切除鼻小柱、梨状孔下缘和前鼻棘，从而最大限度保护鼻腔的正常解剖结构〔8〕，从而减少了手术操作，缩短了手术时间，减少了感染、脑瘤遗漏等并发症的发生。

通过临床实践有以下体会:(1)对于老年无功能性垂体腺瘤术式的选择，除非肿瘤的主体在鞍上或鞍旁而蝶鞍不扩大，应首先考虑经蝶窦显微手术。(2)老年患者并发症多，术前要全面评估患者的重要器官功能及营养状况，积极进行纠正贫血、加强营养、降压、降糖、改善心肺功能等治疗，持续监测，安全度过围术期。(3)术中要缓慢地切除肿瘤，动作轻柔，避免吸引器直接吸除鞍隔上的肿瘤，以防吸破鞍膈蛛网膜破裂导致脑脊液漏〔9〕。(4)尿崩为经蝶窦显微手术最常见的并发症，多为暂时性，其原因多为垂体后叶或垂体柄受牵拉、挤压而致。符合国内文献报道〔10〕，均予以垂体后叶素处理后好转。

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5 刘希光，李爱民，李 宁，等.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤:神经内经和显微镜下比较研究〔J〕.中国肿瘤临床与康复，2010;17(3):262-5.

6 郭 俊，胡晓晨，伏林山，等.经单鼻孔蝶窦入路显微手术切除垂体瘤〔J〕.中国临床神经科学，2010;18(1):42-5.

7 胡兵兵.单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤显微术后并发症的护理〔J〕.中国基层医药，2010;17(6):706-1.

8 何 碧，余 理，罗 坤，等.神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路治疗老年人垂体腺瘤〔J〕.微创医学，2010;6(5):455-7.

9 杨 义，任祖渊，苏长保，等.经蝶窦入路垂体腺瘤切除术中脑脊液漏的影响因素和修补方法〔J〕.中华神经外科杂志，2009;25(1):8-11.

10 韩宏杰，谢 坚，任增玺.经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的并发症及防治〔J〕.河南外科学杂志，2012;18(3):43-5.