病案管理未来发展趋势与亟待解决的问题

康昆展

（周口市疾病预防控制中心，河南 周口 466000）

病案管理未来发展趋势与亟待解决的问题

康昆展

（周口市疾病预防控制中心，河南 周口 466000）

电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病案现代化管理信息的必然趋势，它极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。但新生事物的发展有其趋势和优点，同样也暴露出一些问题，亟待我们去解决，使病案管理工作最大限度地服务于社会。

病案管理；发展趋势；解决问题

社会的发展和进步从来就是和科学技术的发展息息相关的，病案管理学的发展同样也是如此，高技术的应用特别是计算机在病案管理中运用更能体现。计算机运算速度快，精度高，检索快，自动化程度高等优点，使一些管理工作更加方便和快捷。计算机技术的普及使一些传统的文件载体不断消失，医院病历从传统的纸质病历到向电子病历转变，也将是现代医疗机构管理的必经之路。电子病历（EMR）也称为计算机化的患者记录（CPR），是以患者为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的患者医疗记录，取代了纸张病历，包括记录患者完整医疗信息的全部电子档案[1]。使用电子病历以后缩短了医师的书写时间，把更多的时间还给患者；电子病历有防差错功能，大夫出现笔下误时，系统会自动提醒，增加了医疗安全系数；电子病历减少了医护间的转抄手续，可最大限度地避免纸质病历因字迹潦草引起的医护衔接出错问题，为患者治病加了把安全锁。但是有利必有弊，包括计算机自身或其他因素，也存在着一些问题和不足，亟待我们运用信息技术时做好风险防范措施，力争使风险降到最低。因此，笔者对未来病案管理电子病历的发展趋势和需要解决的问题作以下分析。

1 电子病案将成为医院信息发展新一代角色

电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC卡等的应用及Internet的全球化而产生的。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录，取代手写纸张病历，记录内容包括常规纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。其在临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。

1.1 电子病历的标准化、规范化

依据卫生部下发《电子病历的基本规范》、《电子病历系统功能规范》、《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等文件。严格要求电子病历系统功能具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，为保障电子病历数据安全性，可靠性和可用性，以建立数据中心为基础，实时实现数据上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在一定权限的基础上实现数据资源的共享、安全。电子病历的扩展功能，对外要同卫生行政主管部门、医保部门、保险公司、新农合信息、居民电子健康档案等信息系统的接口功能，共享本系统电子病历的功能，经授权后可以实时调用患者档案信息。

1.2 病历书写方便快捷，医师工作效率提高

医师查房不在推小车带病历夹，当天病历没写完，可以带回家去写。以往手写一份完整的病历包括入院记录、体格检查、专科检查、病历摘要、首次病程记录等多项，前后重复地抄写大量相同的内容至少需要30～40min时间，而电子病历具有模板的规范化，制作一份病历只需要10min左右的时间，电子病历提供指定住院病历内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能，使医师不在重复记录病历中相同的信息，不易忽略入院记录中的既往史、过敏史、家族史等信息。医师可以把更多的时间和精力地放在患者身上。

1.3 查询更加方便，患者就诊率提高

随着Internet技术的发展、无线网络的普及，都将有利于电子病案的发展，现在医师大都持有智能手机、平板电脑，具备连接Internet网络工能，只要通过注册授权，都将成为查询的工具，医师查询病历只需要接入WLAN网络，通过医疗信息集成交换平台，对诊疗患者信息随时随地可以查，医师不用在前往病案室抽调病历，这样大大缩短了诊疗时间，为诊疗下一位患者挤出了时间，提高了医师的工作效率。

1.4 方便卫生等部门对医疗费用、药物使用情况监管

许多患者对现在的医疗市场指责很多，有病看不起，费用高的离谱，再碰上缺少医德的医师，大开提成药，拿药如提篮上街买菜，患者的花费很高。2012年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》，要求健全医药卫生监管体制，加强医疗费用监管控制，严肃查处医疗服务过程中的违法违规行为。电子病历信息平台，能够查询到围绕患者诊疗过程中的所有价值信息，什么病开什么药，所产生的费用更详细等等，经过系统的智能统计功能可看出有无超标准。方便了医疗服务安全质量监管，加强了处方点评和药品使用管理，规范了医疗器械临床使用和安全管理。

2 电子病历管理发展中亟待解决的问题

任何新事物取代旧事物的产生和发展，都要经过一个由弱到强的，慢慢成长的过程。电子病历的发展也将如此，有他发展存在的优点，但也将出现一些问题，需要我们在管理工作的路上，边使用边解决。

2.1 病历质量下降问题

很多医师都知道我国很多学科创始人、学科带头人，如林巧稚、郞景和、张孝骞、曾宪九等，他们在作为年轻医师时书写的病历。其病史采集详细、医疗诊治过程清晰、图文并茂、构图精确。在今天来说可以称为范本，教材。电子病历使用以后，将取代传统的记录方法，虽然在书写过程中减少了时间，使医师能从繁冗的病历书中解脱出来，但由于电子病历多采用的模板功能，而医师在书写与病历时仅考虑模板，而忽略了每个患者病情的个性化，在质量方面就会出现这样或那样的问题。病历将会简单记录，如过眼云烟，主动思考与实践相结合的机会将大大减少，病历质量将会下降。

2.2 给质控医师带来的困难

由于电子病历系统具有模板功能，现病史与首次病程记录雷同时，过分依赖或复制粘贴功能，记录病历的真实性将会出现缺陷。首次病程记录与现病史大量拷贝、更为严重者拷贝出现复制同种疾病他人的资料，存在大量错误数据，所列数据与患者实际病情不符或相悖，出院小结的告之，上级医师查房内容几乎一样，不能体现个性治疗[2]。就为质控医师增加了比往常要多的工作量和困难。

2.3 安全保密性降低

病历是医师对患者治疗期间的全程记录，其信息包括患者疾病发生、发展、转归，诊断、治疗等信息，还涉及到患者的隐私，具有严格的保密性。电子病历虽然采取了密码和授权处理，但由于主治医师、实习医师或进修医师在临床科室的流转性，用户名和密码将成为公开的秘密，这样会出现病历被恶意修改、删除、网上盗取和随意打印等现象的发生，患者隐私得不到保护，造成内容失真，损害患者的合法利益[3]。丢失了病历真实科学价值，为以后可能出现的医疗纠纷带来隐患。

2.4 法律效应问题

病历是医疗纠纷诉讼案中记录医疗过程真实情况的至关重要的证据资料，一份书写质量高的病历，还具有法律效应的文书，决定医疗官司的输赢。在传统的病历中，由于是医师手写而成，签字确认，这些在法律上都是认可的。但电子病历是一种虚拟事物，电子文件的易改性使其不像纸质文件那样易于识别，虽然，《电子病历系统功能规范（试行）》中规定，医师修改病历，系统中会留下操作者记录，有痕迹。但是电子毕竟不像纸质病历那样透明。再者，电子病历系统多是软件开发商操作，其软件功能法律效应受不受法律的认何，有没有公检法司等机关的监管。本来患者从心里对医院就不信任，出具这样一份电子病历，会不会激化紧张的医患关系，更有待我们去思考。

总之、电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病案现代化信息的必然趋势，它极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。从发展的眼光看，在相当一段时期内，电子病历完全取代纸质病历，还需要我们逐个解决所暴露的问题，逐步发展电子病历，充分发挥其优点，最大限度地服务于社会。

[1] Fisher JE,Bands J, Bowlen N. Straight talk: new approaches in healthcare,The digital hospital comes of age[J].Mod Healthe,2002, 32(43):59.

[2] 吴祖成,陈玉,林世光.电子病历在临床应用中的问题与对策[J].医学信息,2013,26(7):8.

[3] 李英,刘克新,郝珍.当前电子病历应用问题[J].解放军医院管理杂志,2004,11(2):124-135.

R197.3

C

1671-8194（2013）27-0294-02