从肝论治郁证在临床中的应用

盛 夏

吉林省吉林市中医院，吉林 吉林 132011

从肝论治郁证在临床中的应用

盛 夏

吉林省吉林市中医院，吉林 吉林 132011

郁证；情志；临床应用

郁证是指凡因情志不舒，气郁不伸而致气机郁滞所引起的气滞、痰结、食积、火郁乃至脏腑不和的一类病证。郁者，滞而不通之意。临床主要表现有心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或心烦易怒、悲忧善哭，或咽中有异物梗阻、失眠等各种复杂症状。现代人由于生活节奏快，工作紧张压力大，郁证患者日渐增多，本人临床从肝论治郁证常获良效。

1 从肝论治的理论根据

肝位于右胁之内，其经脉络胆，与胆互为表里。肝主疏泄，畅达人体一身之气机，以推动血液、津液和各种物质的流通，忧思郁虑、愤懑恼怒等精神刺激均可使肝失条达，气机不畅，以致肝气郁结，而成气郁，这是郁病的主要病机。因气为血帅，气行则血行，气滞则血行不畅，故气郁日久而成血郁。若气郁日久，热不疏泄，日久化火，则发生肝火上炎等病变而形成火郁。气郁则津液运行不畅，停聚于脏腑、经络，凝聚成痰，痰气互结，形成痰郁。痰气郁结，湿易停留，湿浊不化则食滞不消，于是湿郁、食郁亦随之而起，而痰湿食郁又可进一步影响气血郁结。赵献可在《医贯·郁论》中指出：“东方先生木，木者，生生之气，即大气，空中之火，附于木中，木郁，则火亦郁于木中矣，不特如此也，火郁土自郁，土郁金亦郁，金郁水亦郁，五郁相因自然之理也。”五郁之中，首重木郁，木郁在人体而言就是肝郁，六郁之中，首重气郁，气郁多因肝失疏泄。固有“凡郁皆肝病也”之说。因此，气郁为六郁之首，是其他诸郁的前提和病变基础。肝气郁结临症主要有三种病机演变：一则肝气郁结，气机不畅常可见肝经气血不畅而出现胸胁，乳房，少腹胀痛，妇人痛经，经闭等症；二则木郁不达下克脾土，脾气不升，胃气失降，则成肝脾不调或肝胃不和之症，临症可见纳少，腹胀，肠鸣，便溏，呃逆，嗳气，吞酸，嘈杂，胃脘胀痛等症；三则气滞血瘀，水液代谢失常，痰浊内生，可见胁肋胀痛，痞块，或见咽中异物梗阻，甚则精神恍惚，惊悸不安。气郁日久，由气及血，影响五脏，由于肝、脾、心、肺、肾等脏腑功能失调，病因病理错综复杂，病程中还可表现为心脾两亏、心肾阴虚、阴虚火旺、心脾气结等证候类型。

2 从肝论治的临床应用

郁证治疗以疏肝理气解郁为主，根据虚实变化情况不同，从肝论治郁证可概括为“治实、治虚、治虚实”。

2.1 治实 治实是运用疏肝解郁、清肝泻火、利气化痰等法治疗。①疏肝解郁法：适用于肝气郁结患者。郁结与疏散相对，郁者宜疏，结者宜散。症状多见精神抑郁，善太息，胸闷痛，情绪不宁，或痞气，少腹胀痛，妇女月经不调，经前乳胀，腹痛，苔薄白，脉弦。代表方剂为柴胡疏肝散。②清肝泻火法：《丹溪心法》曰：“气有余便是火”。清肝一般多采用凉法，泻火及苦寒直折，适用于肝经实热，肝火上炎的患者。症状多见急躁易怒，头痛目赤，面部烘热，呕恶吞酸，口苦口干，大便秘结，舌质红，苔黄，脉弦数代表方剂为丹栀逍遥散。③利气化痰法：适用于梅核气患者，多见于中青年女性，因情志抑郁起病，其症状轻重与情绪波动有关，但无咽痛及吞咽困难。症状多见咽中不适，有异物感，咯之不出，咽之不下，胸胁闷胀，苔白腻，脉弦滑。代表方剂为半夏厚朴汤。

2.2 治虚 治虚即是用养心安神，益气养血，滋肾养肝的方法，治疗心血、肾阴的亏损，以维护肝之条达。①养心安神法：适用于脏躁证，多发于中青年女性或围绝经期，起病缓慢。症状多见心神不宁，精神恍惚，悲忧善哭，时时欠伸，心烦不得卧，心悸，坐卧不安，舌淡，苔薄白，脉细弱。代表方剂为甘麦大枣汤。②益气养血法：适用于气血不足，心脾失养。肝为血脏，赖血以养，如气血不足则肝脏血燥，必苦急而阳亢，故当益气养血以缓其急。症状多见心悸胆怯，少寐健忘，食欲不振，便溏神疲，面色少华，头晕，舌淡脉细弱。代表方剂为归脾汤。③滋肾养肝法：肾为肝之母，子虚则补其母。本法即滋水涵木法。适用于肝肾阴虚患者，症状多见心烦易怒，眩晕，心悸，失眠多梦，遗精，腰膝酸软，妇女月经不调，舌质红，脉弦细数。代表方剂为滋水清肝饮。

2.3 治虚实 本病初病体实，病变主要为气滞或兼夹湿停、痰滞、食积、血瘀等，故多属实证。若经久不愈，久郁伤脾，纳谷减少，生化之源不足，或郁久伤血耗气，可致虚实错杂。虚实错杂者多先开郁后用补法，一般多采用养阴疏肝，调整阴阳为治。治疗上一般综合治虚、治实方剂进行遣方用药。

本证除药物治疗外，精神治疗极为重要，正如《临证指南医案·郁证》所说所以“郁证全在病者能移情易性”。所以医者应关心病人的疾苦，做好心理工作，充分调动病人的积极因素，正确对待客观事物，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，才能有助于疗效的提高。如配合气功、导引、太极拳等治疗，更可收事半功倍之效。

3 典型病例

例1.王某，女，36岁，2009年9月15日初诊，自诉：心慌，胸闷，纳差，乏力，经闭三月未行少腹胀痛，甚则痛连两胁，口苦易怒，观其形体消瘦，面色黧黑，舌质暗苔薄白，脉弦涩，问其病史，患习惯性流产，二年流产两次，随着年龄增长，求子心切，久之郁而成患，此证肝郁气滞无疑，立方以疏肝解郁兼活血化瘀，血府逐瘀汤加减：当归15g，生地15g，桃仁10g，红花5g，枳壳5g，柴胡5g，香附10g，木香10g，川牛膝10g，川郁金10g，青皮5g，栀子5g，神曲10g，佛手10g，香甘松6g，甘草5g，水煎服，五剂，日一剂。二诊，药后腹胀胁痛减轻，食欲尚可，继以前方加元胡、丹参、增加活血化瘀之力，以图气血调和，五剂，水煎每日一剂。三诊，症状好转，月经来潮，量多块下，已无腹胀胁痛，精神好转，以逍遥丸三盒，每次二丸，日二次，以调和肝脾，体渐康复。

例2.陈某，女，65岁，10年前因精神刺激致失眠、头晕、健忘，后又出现懒语少言，怕见人，精神萎靡不振，有时自言自语，喜悲伤掉眼泪。虽经治疗，精神渐觉好转，但神志一直不正常。近几年哭笑无常，意识朦胧，模糊不清，语无伦次，胆小易惊，善于行走，脉细弱，舌淡苔白。曾用安眠镇静药治疗无效，于2010年10月19日就诊。用温胆汤合甘麦大枣汤，以清胆火、祛痰热、养心安神。处方：茯苓15g，陈皮10g，法半夏10g，甘草10g，枳壳10g，竹茹10g，生地15g，九节菖蒲10g，远志10g，太子参15g，浮小麦30g，大枣5枚。15剂，每日水煎服1剂。患者精神恢复正常，现已两年多未复发。

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1007－8517（2013）04－0055－02

2013.01.12）