微创小切口带锁髓内钉治疗胫骨骨折

覃小武 韦东 李林峰 张海

广西壮族自治区柳州市柳江县人民医院创伤骨科，广西 柳州 545100

胫腓骨骨折属骨科常见病，积极的治疗方法是切开复位内固定，恢复骨折端的对位对线和稳定，早期进行伤肢功能锻练，促进骨折愈合及肢体功能恢复。近年来带锁髓内钉在治疗长骨干骨折方面显示出其明显优势，已广泛应用于四肢长骨干骨折的治疗，同时也出现一些并发症，如感染、骨不连、主钉及锁钉松动断裂、术中及术后再骨折等。随着微创技术的不断发展，我科自2007年4月至2011年10月采用微创技术小切口有限适度扩髓治疗胫骨干骨折54例，取得满意疗效，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组54例，男32例，女22例，年龄18～76岁，平均36.2岁。新鲜骨折49例，陈旧性骨折5例;闭合性骨折40例，合并同侧腓骨骨折8例，开放性骨折14例，合并同侧腓骨骨折4例;左侧29例，右侧25例;摔伤11例，高处坠落伤7例，车祸伤28例，重物砸伤8例;中段骨折26例，中上段骨折16例，中下段骨折12例。按AO长管状骨折综合分类［1］：A2型2例，B2型10例，B3型12例，C1型12例。C2型3例，C3型15例;受伤距手术时间：4小时～10天，平均3.2天。

1.2 手术方法 术前常规行骨折手法简单整复，皮套牵引，如果伤肢肿胀严重，予跟骨骨牵引，布朗氏架抬高伤肢。I～II度开放性伤口充分清创I期缝合，把开放性骨折变为闭合性骨折，应用抗生素抗炎治疗，待手术时机成熟后手术。手术均在硬膜外麻或腰麻下进行。取仰卧位，大腿部气压止血带止血，以骨折端为中心，取前外侧纵形切口长约3～5cm，沿胫前肌间隙进入骨折端，如粉碎性骨块长，难以复位，可向两侧适当延长，显露骨折端后，清除骨折端嵌钝软组织，尽量不剥离骨折端及骨碎块骨膜。直视下行骨折复位，恢复胫骨长度，纠正旋转移位，复位不稳定大骨块以钢丝捆扎固定，稳定大骨块以可吸收线捆扎固定，复位后骨折端以复位钳临时固定。屈曲膝关节9°以上，在胫骨结节内缘上方取一纵形切口长约3cm，纵形切开髌韧带，分离显露胫骨平台，在平台关节面下1cm以开口器向胫骨髓腔开口，开口直径在12mm以上并深至近端髓腔，清除开口时产生的松质骨骨碎屑并保留于生理盐水湿纱布内，首先用直径8mm扩髓器从平台入口顺胫骨髓腔轴线进入顺行手动扩髓，每次扩髓增加1mm，扩髓深度必须经过骨折远端髓腔并止于内踝尖上2cm以上，感觉松紧适度为宜，测量内踝尖上2cm至平台入口髓腔长度，以此长度或稍短长度作为植入髓内钉主钉长度。选择带瞄准器连接杆较最后一次扩髓直径小1mm并与测量长度一致或稍短主钉自开口处顺行手推插入髓腔，使主钉尾部在平台关节面下1cm以内。装上锁钉瞄准器，分别锁入近端及远端锁钉各二枚。冲洗切口，骨缺损大于5mm，取自体髂骨植骨，在骨折端植入原松质骨骨碎屑，置引流管一根，分层缝合关闭切口。合并腓骨骨折，C型臂X线透视对位不良者，取骨折端小腿外侧纵形切口，重建钢板内固定，然后切口无菌弹力绷带包扎，不用石膏托外固定。

2 结果

本组54例获得随访，随访时间4～18月，平均7.8月。评定按马元璋［2］评定标准：优39例，良12例，可2例，差1例，优良率92.6%。差的1例为中下段粉碎性骨折，骨折周围软组织损伤重，术后病人惧痛，制动时间长，不能有效配合功能锻炼。39例12周后X线片显示骨折端有明显骨痂生长，骨折线模糊，15例显示骨痂生长少，改持拐不全负重逐渐离拐完全负重，6周后复查X线片13例显示骨折端见明显骨痂生长，骨折线模糊。另2例术后6月余复查X线片显示骨折端见骨折愈合。骨折愈合时间2.8～6.2月，平均3.3月。6例切口浅部感染，经清创换药后治愈，无深部感染、骨髓炎发生，无骨不愈合及畸形愈合，无胫骨平台及骨干劈裂骨折，无骨折端及膝关节疼痛，无主钉及锁钉断裂或退出，无下肢旋转畸形、短缩，无脂肪栓塞、静脉栓塞、骨筋膜室综合征等骨折并发症发生。

3 讨论

3.1 胫骨骨折是骨科常见病，有时合并同侧腓骨骨折，多为高能量损伤。治疗方法较多，如牵引、石膏托或小夹板外固定治疗，因骨折难以达到并维持有效对位，患肢不能早期功能锻炼，并发症多，致残率高;切开复位钢板螺钉内固定，手术切口创伤大，剥离骨膜多，对骨折端血运破坏大，偏心性固定产生的应力遮挡作用使骨折端缺乏足够的轴向应力刺激，不利于骨折愈合，而且可能形成钢板部位骨折段骨质疏松，降低骨质强度，取内固定后易发生再次骨折。若钢板对侧有骨缺损或间隙，肌肉的收缩应力或骨折未愈合前负重，钢板承受应力过大，钢板、螺钉可能弯曲，甚至断裂，造成内固定失效。外固定支架损伤小，但日常护理、调节较繁琐，容易造成钉道感染，适合使用于II度以上开放性骨折。

3.2 带锁髓内钉内固定，属中心型内固定，符合骨的生物力学原理，它能有效维持骨的负重力线，骨折远近端锁钉能有效控制骨的缩短和旋转，维持骨长度，保证骨折的对位对线及相对稳定，术中不用剥离或少剥离骨膜，保护骨折周围的血运，能够满足早期功能锻炼的要求，有效控制了钢板内固定所产生的应力遮挡效应，它属于一种弹性固定，能有效促进骨折愈合。大量实践报道证明带锁髓内钉内固定具有极高的骨折愈合率，是四肢长管状骨骨折的首选治疗方法。每种内固定的选择，必须具备其良好适应证，如果适应证选择不当，将带来一系列不良结果，以至于手术失败。对于胫骨干骨折而言，带锁髓内钉的最佳适应征是胫骨平台下及踝穴上至少6cm以上骨折。

3.3 理想的复位是骨折愈合及恢复肢体功能的必备条件之一，骨折端周围良好的血液灌注是骨折正常愈合的保证。为了便于复位，采用长切口显露骨折端，剥离难以复位的骨折端及骨碎块骨膜，严重破坏骨折愈合的生物学环境，使骨折难以愈合甚至不愈合，无血运的骨碎块有成为死骨可能。骨折长期不能愈合，不能早期进行伤肢功能锻练，影响生活质量及伤肢功能恢复，骨折未有效愈合前进行伤肢功能锻练，特别是负重功能锻练，主钉及锁钉承受应力过大，容易使主钉或锁钉折断，甚至使内固定失效。所以，骨折端的有效对位及血流灌注至关重要。随着微创理念、技术的不断发展，很多骨科同道们主张闭合穿钉，不扩髓，尽可能保护骨折端内外血运，并取得了一定的治疗效果;笔者认为，良好的手术效果决定于手术适应证的把握、手术时机、微创、手术技术及术后功能恢复指导等。本组54例胫骨干骨折，均采用微创小切口、有限适度手动扩髓治疗，取得92.6%的优良率，术中、术后并发症少，分析总结如下。

3.3.1 术前准备 胫骨干骨折后，多伴周围软组织严重损伤，甚至形成开放性骨折，部分病人伴有其他系统如颅脑、心肺、腹部的损伤等。骨折往往移位明显，特别是粉碎性骨折。骨折早期得到良好处理，有利于骨折二期处理及恢复肢体功能，多数学者对此观点已达成共识［3］。所以，患者入院后，笔者首先给予必要的手法简单整复和牵引复位，能缓解患者疼痛，减轻或解除骨折移位后对周围软组织的压迫，复位损伤、卷曲的血管，恢复改善骨折端血运;I～II度开放性伤口给予充分清创I期缝合，早期清创是减少开放性骨折深部感染，恢复患肢功能的必要条件［4］，并早期运用抗生素治疗，有效控制感染扩散;严重肿胀的伤肢，予布朗氏架抬高，促进静脉回流，有利于肿胀消退，防止深静脉栓塞及骨筋膜室综合征发生。同时积极治疗其他合并症和基础病，有利于骨折的后期处理。

3.3.2 手术时机 骨折后骨折端周围软组织损伤肿胀明显，特别是多发伤患者，机体的神经、内分泌和免疫等系统应激反应强烈，产生大量促炎介质与抗炎介质，形成全身炎性反应综合征 (SIRS)，在此基础上进行髓内固定，会增加肺栓塞和脂肪栓塞风险，同时会加重骨折周围软组织损伤，增加手术风险。本组5例单纯骨折，骨折周围软组织损伤肿胀轻微，除选择了4～8小时急诊手术外，其他病例均在生命体征平稳，伤肢肿胀明显减轻，无其他手术禁忌证后手术。开放性骨折病例体温正常，伤口无红肿、渗出等感染表现，血常规血红蛋白及红细胞正常，白细胞正常，C反应蛋白指标正常后手术。大量文献报道认为最佳手术时间在伤后3～7天。

3.3.3 手术体会 下肢长管骨骨折的基本治疗原则是良好的复位、牢靠固定及维持骨折周围良好的血供，也就是维持骨折正常愈合的生物学环境，这样才能使骨折良好愈合。笔者认为，骨折端嵌钝的软组织是影响骨折愈合及愈合质量的一个重要因素，所以骨折端嵌钝的软组织必须清除。闭合穿钉，对骨折端的干扰、破坏小，有利于骨折愈合，是理想的固定方法。对于不稳定骨折，多次的闭合复位，会造成骨折周围软组织多次再次损伤，不能清除骨折端嵌钝软组织，影响骨折愈合，而且增加手术、麻醉时间，增加手术风险，术中还需要多次C型臂X线透视，增加X线对手术医护人员及病人的损害。对不稳定骨折，作者不主张闭合穿钉，而是采用微创切口，直视下行骨折整复，软组织损伤小，损伤范围局限，对周围血运破坏小，缩短手术、麻醉时间，并能充分清除骨折端嵌钝软组织，可充分利用扩髓时产生的骨碎屑植入骨折端，促进骨折愈合，取得了良好效果，并避免了X线对手术医护人员及病人的损害。微创小切口操作，有效维持骨折端愈合的生物学环境，54例中有6例切口浅部感染，经清创换药后治愈，无深部感染、骨髓炎发生。在主钉入口选取及扩髓操作方面，作者采取屈曲膝关节90°以上，在胫骨结节内缘上方小切口进入，在平台关节面下1cm开口，充分清除开口产生的松质骨骨碎屑，以免在开口处填塞卡压，影响主钉插入，或游离于髌韧带内，造成膝关节疼痛，甚至可能造成髌韧带骨化，并利用此骨碎屑植骨。在扩髓方面，有的学者主张扩髓，认为扩髓时能使用更粗的髓内钉，增加骨折端抗旋转、折弯、剪切及其他应力，骨折端稳定性增强，扩髓时产生的骨屑有内植骨作用，促进骨折愈合;有的学者不主张扩髓，认为扩髓会破坏髓腔骨内膜血运，影响骨折愈合，扩髓时髓腔压力增高，脂肪栓塞发生率会增高等等。李衡［5］报道非扩髓较扩髓手术意外发生多;也有因为扩髓导致胫骨平台骨折、胫骨上段后侧骨质劈裂骨折、扩髓器从髓腔内穿出于髓腔外等并发症的报道。Keating报道扩髓远端锁钉断钉率9%，不扩髓为29%，扩髓与不扩髓在骨折愈合率、膝关节活动度及疼痛度等方面无明显差异，扩髓后6～8周可重建骨皮质血供。笔者认为，根据髓腔大小适度扩髓是必要的，以扩髓器通过髓腔狭窄部，感觉松紧适度为宜。有报道适度扩髓对骨皮质长远血供影响不大［6］。如果不扩髓植入了较细的髓内钉，所能承受的应力降低，髓内钉与髓腔狭窄部位的间隙过大，难以维持骨折端稳定，不利于骨折愈合，并容易疲劳折断;为了追求能够植入更粗的髓内钉来提高骨折端的稳定性而过度扩髓，既损伤骨内膜血运，同时降低了骨皮质厚度，带来的结果是骨折端的不稳定及再骨折。扩髓时膝关节屈曲90°以上，助手将胫骨平台向前牵拉，使用手动扩髓，保持扩髓器扩髓方向与胫骨髓腔轴线一致，避免使用电动及暴力扩髓，避免了因为扩髓导致胫骨平台骨折、胫骨上段后侧骨质劈裂骨折、扩髓器从髓腔内穿出于髓腔外等意外。扩髓深度必须经过骨折远端髓腔并止于内踝尖上2cm以上，以内踝尖上2cm至平台入口髓腔长度作为植入髓内钉主钉长度，既能保持主钉有足够长度，使应力分散，维持骨折端的稳定性，又能避免主钉过长进入踝穴。王金成等［7］认为，击打髓内钉进入髓腔是造成医源性骨折的外力因素，同时容易造成器械连接部松动。笔者认同这一观点，所以主张插入髓内钉，插入主钉时保持主钉轴线与髓腔轴线一致并轻度左右摇摆顺行推入，不用暴力锤入，避免了髓内钉尾部向前折弯设计形成的向后顶角顶压撞击胫骨平台后侧，造成平台爆裂。主钉、锁钉植入稳定后，冲洗切口，伸直膝关节，在骨折端植入原松质骨骨碎屑，促进骨折愈合。如果合并腓骨骨折，胫骨骨折经复位固定后，原对位不良的腓骨骨折，部分可自行复位。此时予C型臂X线透视，如果腓骨对位不良，取小腿外侧纵形切口，重建钢板内固定。在处理骨折端骨碎块时，作者尽可能不剥离骨碎块骨膜及软组织附着，使骨碎块镶嵌于骨折端，大骨块及植入髂骨块予可吸收线捆扎固定，尽可能不予钢丝固定，减少不同金属置入可能形成电位差，影响骨折愈合。胫骨交锁髓内钉的锁钉设计既可进行静力固定，又可进行动力固定，根据Wolinskyt认为应常规使用静力固定的理论，说明静力固定不增加骨不连发生率，所以作者均采用静力固定方式。15例术后3月X线拍片提示骨痂生长少，考虑持拐负重予骨折端轴向应力不够，予逐渐脱离拐杖完全负重锻炼，6周后13例显示骨折端见明显骨痂生长，骨折线模糊，另2例术后6月余复查X线片显示骨折端见骨折愈合。

3.3.4 功能锻炼 骨折后早期功能锻炼至关重要，不同的治疗阶段，功能锻炼的方式、强度不同。术前、术后功能锻炼所致疼痛会使患者产生恐惧心理，不能配合，所以必须把功能锻炼的重要性、必要性向患者说明清楚，使患者消除恐惧心理，配合锻炼。笔者认为功能锻炼应该循序渐进，从轻到重、从弱到强。笔者在术前牵引下即鼓励患者适度进行大腿、小腿肌肉等长收缩及踝关节、足趾的伸屈功能锻练，这是促进消肿、防止深静脉栓塞及骨筋膜室综合征极为有效的方法，所以本组病例无深静脉栓塞及骨筋膜室综合征发生。术后适度功能锻炼能给予骨折端适度的应力刺激，增加骨折局部血液循环，促进骨折愈合，防止肌肉萎缩及髋、膝、踝等关节粘连，有效防止关节僵硬及深静脉栓塞等并发症发生，促进伤肢功能恢复。本组54例术后第一天，即开始进行被动的患肢各关节伸屈锻炼，切口疼痛减轻后即开始进行肌肉等长收缩功能锻炼，并主动结合被动用CPM进行膝关节、髋关节、踝关节伸屈锻炼，4周后开始扶拐下地不全负重锻炼，12周后开始逐渐离拐完全负重锻炼，但不做跳跃、持重物等增加下肢负重活动，有效防止骨折端及锁钉承受应力过大而导致主钉、锁钉的松动退出，甚至折断，X线拍片提示骨折线完全消失后进行增加下肢负重活动。随访51例伤肢功能恢复良好，髋、膝关节屈曲达130°以上，1例因惧痛，不能有效配合锻炼，膝关节屈曲约70°并跛行。

总之，采用小切口微创技术、适度扩髓技术带锁髓内钉治疗胫骨干骨折，不强求闭合复位穿钉，创伤小，并发症少，术后骨折愈合及肢体功能恢复良好，对于设备条件有限的基层医院，注意掌握好手术适应证，注意手术技巧，同样可以取得良好的治疗效果。

［1］荣国威，翟桂华，等.骨科内固定［M］.北京：人们出版社1995：81.

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［5］李衡，姚双权.髓内钉治疗股骨干骨折扩髓与不扩髓的比较研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，2.

［6］齐新德.重建钉治疗同侧股骨颈、股骨干骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，4(4).

［7］王金成，高忠礼，尹飞.带锁髓内钉技术并发症原因分析与预防［J］.骨与关节损伤杂志，2004，12.