利尿剂致重症胰腺炎死亡1例

李 迪

（江苏省苏州市解放军第100医院内三科，江苏 苏州 215000）

利尿剂致重症胰腺炎死亡1例

李 迪

（江苏省苏州市解放军第100医院内三科，江苏 苏州 215000）

利尿剂；重症胰腺炎

1 临床资料

患者女性，57岁，因“反复胸闷、气急4年余，加重1d。”于2013年7月29日入院。一周前因发作胸闷、气急曾入住当地卫生院，予强心、利尿、营养心肌、抗感染等对症治疗后好转出院，本次因受凉后再次发作胸闷、气急入住我院。大小便正常，近期饮食、睡眠可，体重无明显减轻。既往有“扩张型心肌病”病史4年余，反复发作心力衰竭，药物治疗效果差，3年前行心脏三腔起搏器植入术。院外长期服用“速尿片、安体舒通、美托洛尔、地高辛”等药物。平素无高血压、慢性支气管炎、糖尿病等病史。入院查体：体温：36.3℃，脉搏：120次/分，呼吸：30次/分，血压：90/58mmHg。消瘦貌，神志清，精神萎，端坐呼吸，全身皮肤、粘膜无黄染，两肺听诊呼吸音粗，两肺底闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左侧锁骨中线第V肋间处外2cm，HR120bpm，律齐，心尖部以及主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。无毛细血管搏动、股动脉枪击音、Duroziez双重杂音等周围血管征。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。余查体未见明显异常。辅助检查：心脏超声（2013-07-23，外院）提示全心增大，二尖瓣、三尖瓣关闭不全，左室收缩舒张功能减退。轻度肺功能高压（EF26%）。

入院后急查血常规大致正常，心电图提示窦性心动过速，起搏器心律。肾功能提示尿素氮11.30mmol/L、肌酐103.0μmol/L、尿酸517.0μmol/L、钾5.0mmol/L。急查心肌酶谱提示肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶均正常。CK-MB阴性，肌红蛋白弱阳性、肌钙蛋白阴性。入院后立即予西地兰0.4mg静推强心、托拉塞米20mg静推利尿、安定5mg肌内注射镇静等治疗患者症状缓解不明显，尿量少，考虑利尿剂耐药，再次予利尿合剂（氨茶碱0.125g、速尿80mg联合多巴胺20mg）微泵注入，导尿后尿量约200mL，血压80/50mmHg，提示血容量不足，遂停止利尿剂，予增加补液（为葡萄糖以及生理盐水、维生素C、B6）1000mL后患者血压回升，尿量约400mL。患者胸闷、气急、烦躁症状较前明显好转。次日早晨5时左右患者出现腹胀，伴恶心、呕吐黄绿色胃内容物1次，无腹痛、腹泻以及肩背部放射痛。查体：体温38℃，剑突下质硬，压痛阳性，无反跳痛，下腹部软，无明显压痛。Murphys征阴性。双肺听诊湿啰音较前减少，心率106bpm，律齐，心尖部以及主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。生化全套回报总胆红素87.4μmol/L、直接胆红素63.3μmol/L、间接胆红素24.2μmol/L、丙氨酸转氨酶1327U/L、天冬氨酸转氨酶3220U/L、尿素氮16.25mmol/L、肌酐203.5μmol/L、尿酸643.8μmol/L三酰甘油1.81mmol/L、磷酸肌酸激酶615U/L、淀粉酶12215U/L、钾6.35mmol/L、钠133.1mmol/L、超敏C反应蛋白16.27mg/L。血糖、血钙正常。急诊床边B超提示胰腺水肿，肝周、肾周、脾周积液。尿淀粉酶2500U/L。腹部增强CT提示急性胰腺炎，腹腔少量积液，肝脏、脾脏、胆囊未见明显异常。立即给予禁食、禁水、胃肠减压、头孢地嗪联合奥硝唑抗感染、硫酸镁解痉、奥曲肽抑制胰酶分泌、天晴甘美保肝，奥美拉唑钠针抑酸，维生素、氨基酸、葡萄糖营养支持治疗后患者血钾逐渐降至正常，血糖控制在正常范围内，尿量增加至24h约1200mL。24h出入量大致平衡，经上述治疗2d后复查血常规提示白细胞10.60×109/L↑、中性粒细胞百分比84.0%↑、血红蛋白120g/L、血小板106×109/L。生化全套提示总胆红素89.3μmol/L、直接胆红素62.0μmol/L、间接胆红素27.2μmol/L、丙氨酸转氨酶1479U/L、天冬氨酸转氨酶2889U/L、谷酰转肽酶361U/L、乳酸脱氢酶1949U/L、腺苷脱氨酶21U/L、尿素氮21.20mmol/L、肌酐179.8μmol/L、葡萄糖7.73mmol/L、磷酸肌酸激酶807U/L、淀粉酶3661U/L、钾6.23mmol/L、超敏C反应蛋白28.87mg/L。心电监测提示血压波动在90～110/60～70mmHg，心率波动在90～110次/分，呼吸26～30次/分。患者神志清楚，精神萎，感腹胀、胸闷，腹痛不明显。但患者持续高热，经24h积极液体复苏治疗后仍存在多器官功能障碍，APACHE II评分＞8分，Ranson标准评分为3分，评定为重症胰腺炎，病死率高，预后不佳。入院第四天改为美罗培南联合奥硝唑联合抗感染，仍有发热，体温波动在38～39.6℃，先后予消炎痛栓、复方氨基比林针退热效果不佳，持续物理降温中，外科会诊后考虑患者心脏功能差，手术风险大，建议继续保守治疗。患者第5天陷入昏迷，于2013年8月3日因重症胰腺炎伴感染性休克死亡。

2 讨 论

急性胰腺炎病因很多，但近年来药源性胰腺炎报道增多，美国、日本、英国统计1458例药源性胰腺炎患者中，其中皮质醇47.3%，抗生素22.45%，利尿剂15%。利尿剂作为治疗心力衰竭的常规药物，推荐水平为（I类，B级），应用指征为急性心力衰竭伴肺循环以及体循环淤血。大剂量应用利尿药导致重症急性胰腺炎，具体机制不明，可能的机制为长期应用利尿药物，患者处于干重状态，过度利尿可导致血容量不足，甚至出现低血容量休克，重要脏器血液循环障碍，包括肾脏、肝脏等均可受影响，而胰腺组织一旦血液循环障碍，胰腺排泌功能异常，胰液分泌增加，黏稠度增高[1]，从而诱发急性胰腺炎。本例患者扩张型心肌病，心力衰竭诊断明确，院外长期服用利尿药物，入院时已存在血容量不足的表现，再度利尿后出现血压低，导致有效循环血容量进一步减低，使得胰腺、肾脏、肝脏重 要脏器缺血缺氧，出现多器官功能障碍，这为诱发胰腺炎最可能的机制。患者各种辅助检查已排除胆源性、高脂血症、饮食因素以及其他器质性病变导致胰腺炎的可能。推测利尿剂为导致重症胰腺炎的根本原因。

[1] 陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1997:1649-1655.

R576

B

1671-8194（2013）30-0194-02