肺炎链球菌肺炎患者的治疗及护理

2013-01-25郭秀焕

中国医药指南 2013年16期

关键词：休克输液体温

郭秀焕

（黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨 150036）

肺炎链球菌肺炎患者的治疗及护理

郭秀焕

（黑龙江省医院，黑龙江哈尔滨 150036）

肺炎链球菌肺炎；治疗；护理

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（肺炎球菌）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数，多数为大叶性肺炎。冬季和初春为高发季节。患者多为原先健康的青壮年男性，也可见于体质较弱的老年人、婴幼儿、吸烟者、患有慢性疾病者[1]。

1 临床表现

1.1 症状

①临床典型特征：急骤起病，以高热（体温达39～41℃，呈稽留热）、寒战、咳嗽、发病2～3d咳铁锈色痰（红色肝变期）、胸痛（可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧）。脉率随体温增高而增速。②胃纳差，偶因有恶心、呕吐、右上腹痛或腹泻，被误诊为急腹症。③本病自然病程约1～2周，发病5～10d，体温开始自行消退，症状随之好转。使用抗生素后，病程可缩短，体温1～3d即可恢复正常。若经治疗后病情好转，但几天后体温又开始升高，提示可能出现了并发症。

1.2 体征

①患者呈急性病容，面色绯红、呼吸困难、鼻翼扇动、口周及鼻周可有单纯疱疹、皮肤灼热干燥、心率快。②早期：肺部无明显异常体征。③实变期：视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。④消散期：可闻及湿啰音。⑤累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音[2]。

1.3 并发症

①休克中毒型肺炎（又称休克型肺炎、中毒性肺炎）：此时肺炎典型症状并不突出，主要表现为休克体征：a.意识模糊或昏迷、烦躁。b.血压降低。c.心动过速、脉搏细弱。d.体温不升或过高。e.面色苍白、四肢厥冷、冷汗、发绀。f.少尿或无尿等。g.白细胞过高（＞30×109/L）或过低（＜4×109/L）。②胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎等[3]。

2 配合治疗

2.1 抗菌药物治疗

本病一经诊断，不必等待细菌培养结果，需立即行抗生素治疗。常用制剂：首选青霉素G，用药剂量及途径视病情轻重、有无并发症而定。轻症肌内注射青霉素，重症静脉用药。若患者对青霉素耐药，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素或喹诺酮类药物。若抗生素有效，用药后24～72h体温即可恢复正常，抗菌药物疗程一般为7d，或在退热后3d改为口服用药。

2.2 对症处理

①胸痛时给予止痛剂。②高热者尽量不常规用退热剂，以免过度出汗、脱水，干扰真实热型，导致临床判断错误。③烦躁、谵妄、失眠可酌用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药。④根据中心静脉压调整输液速度，若中心静脉压较高，应慎重输液，减慢输液速度。老年人及心肺功能不好者输液速度不宜过快，以免发生急性心力衰竭。⑤使用血管活性药物时加强巡视，防药液外渗引起局部组织损伤[4]。

2.3 休克中毒型肺炎抢救与护理

治疗原则为：休克未纠正以前，着重治疗休克，同时治疗感染。休克纠正后，应着重治疗感染。①一般处理：立即给予中凹卧位（头胸部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°），保暖，给氧。②立即补充血容量：迅速建立两条静脉通道，a.一条静脉通道用扩容及抗生素等药。一般先静脉输5%葡萄糖氯化钠溶液或低分子右旋糖酐，维持血容量，减低血液黏稠度，预防血管内凝血。可根据中心静脉压调整输液量、输液速度等。老年人及心肺功能不好的患者输液不宜过快，以免发生心力衰竭和肺水肿。b.另一条静脉通道用血管活性药。扩充血容量和纠正酸中毒后，患者休克仍未纠正，可采用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺等，使血压维持在90～100mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）。必要时用血管扩张药改善微循环。③纠正酸碱、电解质失衡。④加大抗感染力度：选用2～3种广谱抗生素，联合、大剂量、静脉用药。⑤酌情使用糖皮质激素。⑥密切观察病情变化：严密监测血压变化，观察生命体征、神志、口唇、肢端温度、尿量，记录每小时尿量及24h出入量，若血容量已补足而24h尿量仍少于400mL，应考虑有肾功能不全。注意监测血气分析及电解质情况。

3 护理措施

3.1 指导休息与活动

病房安静、环境适宜，室温18～20℃，湿度50%～60%。发热患者应卧床休息，减少氧耗量。胸痛患者应患侧卧位或用胶布固定胸壁，减轻疼痛。

3.2 饮食护理

①早期给予高热量、高蛋白质、富含维生素及纤维素、易消化的流质或半流质，补充高热引起的营养物质消耗。晚期恢复普食。②鼓励患者多饮水，1500～2000mL/d以上，明显失水者遵医嘱静脉补液，补充失水量，加快毒素排泄和热量散发。心、肾功能不全者酌情控制入水量。③避免辛辣食品，戒烟酒，少食多餐，保持大便通畅。

3.3 用药护理

①控制输液速度：根据中心静脉压调整输液速度，若中心静脉压较高，应慎重输液，减慢输液速度。老年人及心肺功能不好者输液速度不宜过快，以免发生急性心力衰竭。②使用血管活性药物：加强巡视，防药液外渗引起局部组织损伤。

3.4 观察病情

观察生命体征、神志、面色、尿量的变化情况，注意痰色、痰量、发绀、胸痛程度。若患者持续高热3日不退或体温降而复升、呼吸极度困难、神志明显改变、心悸不能随体温下降而缓解等，提示可能有并发症发生。

3.5 对症护理

3.5.1 吸氧：给予气急者半卧位及氧气吸入，氧流量2～4L/min。

3.5.2 发热护理

①评估患者：评估发热起始时间、持续时间、程度、诱因、伴随症状、意识状态、生命体征及检查结果。了解病因、病史、诱因等。监测体温变化，观察热型。记录24h液体出入量。必要时留取血培养标本。②保暖：寒战时可用暖水袋或电热毯保暖，并适当增加被褥。③降温：a.物理降温：可酒精擦浴，也在头部、腋下、腹股沟等处放置冰袋、冰帽等。以逐渐降温为宜，防止虚脱，防止冻伤。b.药物降温：有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温。对原因不明的发热者慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察。c.注意降温后的反应：及时补充液体，以防虚脱。降温处理30min后测量体温。④加强生活护理：a.卧床休息，减少机体消耗。b.鼓励患者多饮水，进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。c.做好口腔护理，鼓励患者经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。d.在患者胸、背、颈处放置吸水强的干纱布或毛巾，以便体温下降伴大量出汗时更换，保持患者皮肤清洁干燥，减少换衣服次数，避免受凉。

3.5.3 正确采集痰培养及痰涂片标本

①在用抗菌药物之前采集标本。②用清水漱口，请患者深吸气后用力咳出气管深处痰液，留于无菌容器内。③若患者不能合作，可用吸痰法采集痰标本。④采集痰标本过程应注意保持无菌容器不受污染。⑤立即送检痰标本。

3.6 心理护理

本病起病急，症状明显，病情较重，往往会给患者带来种种心理问题，如怕耽误工作或学习，担心预后等。护理人员要安慰患者，解除患者顾虑，使患者能以积极心态配合治疗、护理。