重视氯吡格雷的临床合理化应用

郭艺芳

氯吡格雷是临床应用最为广泛的抗血小板药物之一。多年以来，该药在心血管疾病的防治中发挥了重要作用。在临床实践中，充分合理地应用氯吡格雷对于改善心血管病患者的预后具有重要意义。除特殊说明外，本文中所涉及的氯吡格雷剂量均为75 mg/d，阿司匹林剂量均为75～100 mg/d，华法林的抗凝强度为国际标准化比率 (INR)2.0～3.0。

1 冠心病

1.1 稳定性冠心病 稳定性冠心病是指急性冠状动脉综合征(ACS)发病1年后或曾行冠状动脉血运重建1年后且病情稳定，或冠状动脉造影证实存在≥50%的狭窄病变和 (或)具有其他证实心肌缺血的证据，且目前病情稳定者。此类患者需长期应用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗，优先选择前者。

1.2 急性冠状动脉综合征

1.2.1 所有ACS患者应在发病初期立即口服阿司匹林300 mg与氯吡格雷300 mg;拟行冠状动脉介入治疗 (PCI)者应口服阿司匹林300 mg与氯吡格雷600 mg;拟行溶栓治疗者应口服阿司匹林300 mg与氯吡格雷150 mg(＜75岁)或75 mg(＞75岁)。

1.2.2 未接受血运重建的ACS患者，在发病1年内，推荐应用阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗。

1.2.3 接受择期PCI且植入裸金属支架的患者，应接受阿司匹林加氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月。随后的11个月内，建议患者继续上述双联抗血小板药物治疗。1年后若病情稳定，则按照稳定性冠心病患者的处理原则继续治疗。

1.2.4 接受择期PCI且植入药物洗脱支架的患者，在前3～6个月内，应服用阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗。随后仍建议患者双联抗血小板治疗直至术后1年。此后若病情稳定，则按照稳定性冠心病患者的处理原则继续治疗。对阿司匹林或氯吡格雷过敏者，可考虑西洛他唑替代治疗。

1.2.5 接受择期PCI治疗但未植入冠状动脉支架者，推荐应用阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板治疗1个月，此后可阿司匹林或氯吡格雷单药治疗 (优先选择前者)。

1.2.6 植入裸金属支架的前壁心肌梗死患者，若伴左心室血栓形成或具有左心室血栓性的高危因素 (左心室射血分数＜40%，左心室前壁或心尖部运动功能异常)，建议应用华法林、阿司匹林与氯吡格雷三联抗栓治疗1个月。第2个月与第3个月，应用华法林与一种抗血小板药物 (阿司匹林或氯吡格雷)治疗。此后建议停用华法林，使用阿司匹林与氯吡格雷两种药物抗血小板治疗直至术后1年。1年后若病情稳定，则按照稳定性冠心病患者的处理原则继续治疗。

1.3 接受冠状动脉旁路移植术者 正在接受阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板药物治疗的患者，若拟行冠状动脉旁路手术，建议术前停用氯吡格雷5日，但继续服用阿司匹林。术后应长期服用阿司匹林治疗，不能耐受者可用氯吡格雷替代。

2 心房颤动与心房扑动

2.1 非瓣膜病房颤患者，若非瓣膜性房颤卒中风险评分表(CHADS2)评分=0，不主张抗栓治疗;若坚持进行抗栓治疗，建议仅应用阿司匹林，不推荐联合使用阿司匹林与氯吡格雷。若CHADS2评分=1分，建议应用抗凝药物治疗。不适于抗凝药物治疗或不同意接受抗凝药物治疗者可联合应用阿司匹林与氯吡格雷。若CHADS2评分≥2分，应予抗凝药物治疗。不适于或不接受抗凝治疗者可联合应用阿司匹林与氯吡格雷。

2.2 左房室瓣狭窄伴房颤患者应口服抗凝药物治疗。

2.3 伴稳定性冠心病的非瓣膜病房颤患者，仅应用口服抗凝剂即可。不接受或不能耐受口服抗凝药物者可应用阿司匹林与氯吡格雷双联抗血小板药物治疗。

2.4 非瓣膜性房颤患者并急性冠状动脉综合征和 (或)经皮冠状动脉介入术。

2.4.1 置入金属裸支架的房颤患者，若CHADS2评分≥2分，可短期 (4周)进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物 (阿司匹林或氯吡格雷)治疗1年。此后若患者病情稳定，仅应用华法林长期治疗即可。

2.4.2 若CHADS2评分≥2分，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗 (西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月)，之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗1年。此后若患者病情稳定，仅应用华法林长期治疗即可。

2.4.3 若CHADS2评分≥2分，伴有房颤的非ST段抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯吡格雷以及抗凝药物进行三联抗栓治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和 (或)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂，随后应用三联抗栓治疗 (华法林、阿司匹林和氯吡格雷)至少3～6个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷或阿司匹林治疗1年。此后若患者病情稳定，仅应用华法林长期治疗即可。

2.4.4 伴房颤的急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在INR＞2时不应常规使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST段抬高心肌梗死相同。

2.5 心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。

3 卒中

有非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作 (TIA)者，建议应用阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林/缓释双嘧达莫、或西洛他唑长期治疗。上述方案中，优先推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗。

4 外周动脉疾病

4.1 推荐有症状的外周动脉疾病患者，应用阿司匹林或氯吡格雷长期治疗。

4.2 接受经皮腔内血管成形术的外周动脉疾病患者，无论是否植入支架，均应长期应用阿司匹林或氯吡格雷治疗。

4.3 外周动脉旁路移植术后患者应长期进行阿司匹林或氯吡格雷治疗。若患者接受膝下动脉的旁路手术且植入人工血管，应接受氯吡格雷加阿司匹林双联抗血小板治疗共1年。

4.4 建议无症状性颈动脉狭窄患者应用阿司匹林进行抗血小板治疗，不能耐受者可用氯吡格雷替代。有临床症状的颈动脉狭窄或近期曾进行颈动脉内膜剥脱术的患者，应选用氯吡格雷或阿司匹林－缓释双嘧达莫复方制剂长期抗血小板治疗。

5 主动脉瓣膜置换术后

接受经导管主动脉生物瓣膜置换术的患者，在术后前3个月内建议应用阿司匹林与氯吡格雷进行双联抗血小板治疗。

6 其他

在心血管疾病的一级和二级预防中，所有具备使用阿司匹林适应证但患者不能耐受阿司匹林治疗时，均可考虑选用氯吡格雷替代。