银质针加手法治疗退行性膝骨关节炎

苏柏栓 高雅飞 王晓廷

（河南省义马市人民医院，472300）

膝骨性关节炎（OA）是临床常见的关节退行性疾病，又称骨关节病、退行性关节炎和增生性关节炎。骨关节炎多发于中、老年人，尤其是中、老年女性。随着年龄增长，骨关节炎的发病率逐渐增加。流行病学调查显示，本病患病率为9．56%，60岁以上人群可达49%。症状以膝痛、僵硬、肿胀、关节积液及活动障碍为主要临床表现，不同程度地影响生活质量。病因尚不明确，可能与年龄增加、遗传、关节损伤和过度使用、肥胖、骨密度减低等因素有关。其发病与关节软骨的破坏和修复有关。治疗方法较多。我院针灸门诊2011年5月开始以银质针为主综合治疗轻、中度OA患者230例，取得较满意疗效。

一般资料

230例均为门诊患者，男125例，女105例；年龄40～80岁，平均60．5岁；双膝158例，单膝72例。病程均在6个月以上，最长达20余年。全部病例均有不同程度的膝关节疼痛、僵硬、行走不便，屈伸受限，下蹲困难；120例伴有关节腔积液；均有不同程度的关节活动受限、关节摩擦感，X线片示膝关节有不同程度增生。

诊断标准：参照美国风湿病协会1995年修订的膝关节OA诊断标准的临床加放射标准[1]：①膝关节疼痛在就诊的前1个月内大多数时间疼痛≥14d。②X线片示膝关节骨端边缘有骨赘形成。③膝关节周围肿胀，关节液检查符合骨关节炎。④年龄≥40岁。⑤膝关节晨僵≤30min。⑥膝关节活动时有摩擦音。满足①＋②条或①＋③＋⑤＋⑥条，或①＋④＋⑤＋⑥条可诊断为膝关节OA。

治疗方法

1．银质针松解。①选点：股骨内上髁的诸肌附着处，作出相应的针距各为1cm的8～10个进针点群。髌尖粗面的髌下脂肪垫附着处下1cm部位作出相应的针距为1cm和向上开口成弧形的16～20个进针点群，做上标记。②银质针针具选择：一般选用3号或4号银质针，银质针的长度选择应使针刺入组织达适宜深度后，针身外露于皮肤12cm为宜，针身外露太长导热不足，针尖温度太低，达不到治疗作用。针身外露太短，艾灸的热力太高，容易灼伤皮肤。③体位及治疗。患者取仰卧位，屈膝屈髋位足底平放于床面上，脚上压沙袋，先将治疗点找好，用龙胆紫做好标记，碘伏常规消毒，铺上消毒无菌洞巾。术者戴无菌乳胶手套，用1%利多卡因逐点或片状做皮球局麻。然后选用合适长度的银质针进行松解剥离。①股骨内上髁的诸肌附着处：针对每个进针点作内上髁中央部的直刺或斜刺和向内上髁前下方、下方和后下方边缘包括内收肌结节在内的软组织附着处的骨膜下刺。②髌尖粗面的髌下脂肪垫附着处：银质针沿髌骨下缘的进针点自前下方向后上方作斜刺，均以髌下脂肪垫髌尖粗面附着处为中心刺入直至粗面上缘，针尖在髌尖粗面骨面上捣刺，达“致针骨所，以上下摩骨也”。针沿髌骨下缘及两侧缘形成扇形围刺。

针刺完毕后，针间用纯棉旧布块垫满，不露皮肤，并达一定厚度，保护皮肤以防灼痛或灼伤。然后在每个针尾插上一纸裹艾球或2cm长的艾条一段，用注射器向每个艾条上注95%酒精使艾条半湿，然后点燃艾条。一次治疗可以烧2～3壮，等艾条全部熄火后10min起针，针眼可用碘伏消毒，本次治疗完毕。

2．手法治疗。银质针治疗2～4d后，可进行手法治疗。方法：病人仰卧，患肢伸直，医生拇指和其他四指张开，抓握住髌骨，用力上下（沿肢体纵轴）滑动髌骨。这样可使关节囊、支持韧带进一步松解。医生一手拿住患肢踝关节上缘，令病人屈膝屈髋，另一手拇指顶住髌骨上缘，再令患肢伸直，同时拇指用力向下顶推髌骨，用力方向为直下方和斜下方。对膝关节伸屈障碍者，用过伸过屈膝关节的镇定手法，在过伸过屈位置上各停留30s。治疗2～5次。

3．自我调理。教会患者科学锻炼，关节炎患者的运动原则是动作要慢，以将关节伸展到最大但不痛为度，可适当进行有氧锻炼，比如游泳、散步、骑脚踏车、仰卧直腿抬高。反复蹲起、爬山、爬楼梯等运动只会使关节磨损更厉害。在日常生活中，骨关节炎患者应注重膝关节的保护，穿鞋要舒适，少爬楼梯，避免蹲下或者跪下取物，避免坐低的凳子、睡低的床，控制体重防止肥胖等。

观察指标：治疗前后分别观察膝关节疼痛、晨僵、活动度等的变化，并计算病情程度的积分。①疼痛：0分：关节无疼痛，下蹲自如，行走不限；1分：偶有疼痛或不适，能下蹲，最大行走距离＞1 000m，但有限；2分：时有疼痛，下蹲困难，最大行走距离300～1000m；3分：频频疼痛，不能下蹲，最大行走距离＜300m。②晨僵：0分：起床后不需要活动关节即可起身行走；1分：起床后有不适感，稍活动后消失；2分：起床后有疼痛，稍活动后减轻；3分：起床后疼痛明显，活动后不减轻。③活动受限：0分：膝关节主动屈伸范围＞135°；1分：膝关节主动屈伸范围110°～135°；2分：膝关节主动屈伸范围90°～110°；3分：膝关节主动屈伸范围＜90°。

治疗结果

疗效标准[2]：临床控制：症状消失，关节活动正常，积分减少≥95%；显效：症状消失，关节活动不受限，70%≤积分减少＜95%；有效：症状基本消失，关节活动轻度受限，30%≤积分减少＜70%；无效：症状与关节活动无明显改善，积分减少＜30%。计算公式：（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。

结果：本组230例（388膝）患者，经上述方法治疗后，按上述标准评定，临床控制226膝（58．25%），显效91膝 （23．45%），有 效 56 膝 （14．43%），无 效 15 膝（3．87%）。总有效率为96．13%。

讨论

退行性膝骨关节炎中医学属“痹证”范畴。《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者，皆属于节也。”《素问·痿论》提出：“宗筋主束骨而利机关者也。”经筋主束骨而利机关，即主人体百骸的连接与关节运动。关节的主要组织有关节面、关节囊和关节腔。关节的辅助结构有滑膜皱襞、韧带、关节盂、关节盂缘等都属于经筋学的范畴。同样，在关节韧带受到被动牵拉，损伤性的肌肉收缩时，其应力点，即韧带在骨骼的附着点，在肌肉的两端，肌肉起止点会同时受到损伤，出现结筋病灶点。《灵枢·九针论》曰：“五劳：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋，此五久劳所病也。”

膝关节为人体负重和活动量最大的关节，结构复杂，膝关节的活动和稳定主要靠关节周围的肌肉、韧带、滑囊等结构，易受急慢性损伤和风寒湿邪的侵袭。膝关节骨性关节炎，西医学认为是关节骨质和软组织的劳损退变，局部无菌性炎症的化学刺激引起疼痛、肿胀、屈伸受限。但当髌尖粗面脂肪垫附着处因急性损伤后或慢性劳损形成了无菌性炎症病变时，由于该处又属脂肪垫活动时牵拉应力的集中区，其丰富的神经末梢受到无菌性炎症的化学性刺激，会引起膝前下方痛或膝盖痛，导致股四头肌功能不全，出现髌骨软骨与股骨髌面之间的非生理性摩擦和压迫。如果疼痛经久不愈，则在髌骨软骨或股骨髌面会形成软骨萎缩、软化、坏死、龟裂、磨损、缺损等病灶区；滑膜受此非生理性牵扯的刺激也常会惹起无菌性炎症病变。

由于膝部筋膜包裹关节，其间宽容度极小，皮下组织缺乏脂肪等，其抗寒能力差，易使关节筋膜组织受寒而挛缩，内加“五劳”，经筋拘挛，痹阻经络，不通则痛，不松则痛。治疗在于温经散寒，除湿通痹，松筋通络，恢复关节的运动功能。如《灵枢·刺节真邪》篇：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经之上，令之不通。视而泻之，此所谓解结也。”本疗法采用较粗的仿古银质针准确地到达结筋病灶部位，对病灶处进行捣刺摩骨，对肌肉及筋膜肌腱附着点进行松解，松解剥离软组织的粘连、挛缩，解除经筋粘连而形成的“横络”——松解强加于经脉上的结络、条锁压迫，疏通经络，恢复膝关节内外力平衡，可达到“以针代刀”的作用。艾灸可以温经散寒，疏通经络，改善局部血液循环，消除局部炎症[3]。正如《灵枢·官针》所言：“短刺者，刺骨痹。稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也”，“输刺者，直入直出，深内之至骨，以取骨痹”。现代研究发现，银质针导热较好，针尖温度可达41°C，可有效消除局部无菌性炎症，改善局部微循环，增加局部血液供应，促进代谢产物及局部病理性致痛物质的排泄，达到温经散寒，除湿通痹，松筋通络，剥离粘连，疏通阻滞，镇痉止痛的作用。中医认为，“针所不及，灸之所宜”，然也。

[1]张乃峥．临床风湿病学[M]．上海：上海科学技术出版社，1999：365．

[2]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则[M]．北京：中国医药科技出版社，2002：349－353．

[3]宣蜇人．宣蜇人软组织外科学[M]．上海：文汇出版社，2009．