社区医生服务动力对社区卫生服务的意义及现状和影响因素

滕 亚，冯泽永

自2009年医改后我国社区卫生服务改革成为卫生发展的重点。社区卫生服务是卫生服务的网底，网底功能的有效发挥对提高卫生服务体系运行效率有重要作用，政府投入了大量资金，出台了相应的配套政策和措施，以保障我国社区卫生服务能获得长足的发展。然而，在实际运行过程中社区卫生服务与国家的政策要求以及居民的实际需求之间还存在很大差距，总体上还未形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的合理就医格局。我国卫生服务网底的研究主要有两类，一是理论研究，如基本医疗制度建设研究、首诊制与双向转诊制研究等;二是探索性的实践研究。有关社区卫生服务的研究结果暴露出许多问题，其中最主要的问题是:(1)社区医务人员服务能力不足，素质不高，群众信任度低;(2)多种因素导致社区医务人员服务动力不足，如我国社区卫生服务机构缺乏吸引力而人才吸引和稳定困难，激励机制不完善，社区医生容易出现职业倦怠，因待遇、激励不足或激励偏差而致服务动力不足等问题。因此，提高社区医生服务能力和服务动力已经成为卫生服务网底功能有效发挥的前提和关键环节。

1 社区医生服务动力对社区卫生服务的意义

1.1 社区医生服务动力是发挥卫生网底功能的基础条件

1.1.1 社区医生服务能力不足是影响当前卫生网底功能主要原因 社区卫生服务机构是我国城市医疗卫生服务的网底，承担着基本医疗服务和基本公共卫生服务。有关我国卫生服务网底的研究发现，影响社区卫生服务网底功能有效发挥最主要的障碍是社区医生服务能力不足、素质不高。社区医生数量少，学历层次偏低，本课题组前期对重庆市16家社区卫生服务机构的调查中发现，社区医生中有本科以上学历者仅占0.69%，本科学历者占10.73%，专科学历者占42.21%，中专学历者占33.56%，中专以下学历者占12.81%［1］。社区医生服务能力不足造成群众对社区卫生服务机构的信任度低，就医首诊不选社区。只有社区医生的服务能力得到民众的认可，社区医生才能真正成为健康守门人。因此增强社区医生服务能力，是提高社区卫生服务水平的基础，是解决居民就医首诊不“首”的前提，是突破双向转诊制实施困境的关键，是促进卫生服务网底功能有效发挥的首要条件。

1.1.2 服务动力是影响服务能力的重要原因 由于社区医生工资偏低，职称晋升难，管理上激励不足或激励偏差，导致社区医生服务动力不足。社区医生服务动力缺乏，会直接影响社区医生知识的吸收、更新和贮存，影响其能力的提高，影响知识和能力的发挥，影响人员流动和稳定而影响服务团队的服务能力。尽管各级政府和相关组织为培训社区医生提供了越来越多的条件，但是不少人不愿意学习，或者学习积极性不高。也有人通过学习提高自己能力之后跳槽离开。主要原因就是担任社区医生的动力不足。因此，必须为社区医生创造良好的工作环境和待遇，采取适宜有效的激励机制，激活社区医生的服务动力，以促使其提高自身的服务能力。

1.2 社区医生服务动力是保障和改善居民健康的需要 疾病谱和死亡谱逐渐变化，城市居民面临的是后医学时代，慢性病占较大的比例。慢性病防治与管理则成为了社区卫生服务的重要内容。社区医生是基本医疗服务的主力军，也是公共卫生服务的主力军，更应该是保障医疗质量、改善居民健康的排头兵。社区卫生服务的可及性和可获得性，可以促进卫生服务前移和下移，有利于预防工作和基本医疗工作的深入而提高人民的健康水平。德国提供的卫生服务人次中，90%是社区卫生服务，医院服务只占10%［2］，其总体绩效在191个成员国中排在前25名、卫生费用分配的公平性以及总体健康水平和人均卫生费用占有量的排名也都位于前25名。而我国基层医疗机构门诊量不到大医院门诊量的30%［3］。这不仅是因为民众对大医院的迷信，更重要的是社区医生主动服务的意识欠缺，“坐等患者上门”的观念仍未改变。人力资本不同于物质资本的根本标志就是人具有主观能动性，能够有目的、有意识地认识和改造世界。因此，要找到坚持公益性和调动积极性的平衡点，采取适宜的激励机制来调动社区医生的内在动力，如果激励程度高，人力资本的能量将被极大激活，发挥的效用就能达到最大化，反之其能量将难以释放［4］。

1.3 社区医生服务动力是和谐医患关系的条件 2013－01－07中国社会科学院社会学研究所在北京发布《中国社会心态研究报告》，调查结果显示，3个层面的信任危机已经凸显，其中人与人之间的不信任现象最为突出［5］。信任危机更是困扰社区医生的一大难题。精湛的医术、合理的价格当然是解决这一危机的要点，同时主动热心周到的服务更是突破这一危机的关键。相对大医院的专科医生而言，社区医生有时间细致耐心地和患者交流，更容易促使医患关系和谐。因此，调动社区医生的服务动力是重建居民信任的基本保障，更是使医患关系和谐的关键着力点。

2 目前社区医生服务动力的现状及影响因素

2.1 目前社区医生服务动力的现状 我国的基层医疗还在一条探索的新道路上前行，而社区医生就是这条新路上的砖石，为了让这条路能更宽、更远，他们承受了巨大的责任和重量。有研究发现目前我国社区医生职业怠倦现状较为严重，接受调查的医生中73.2%存在职业怠倦问题。超过一半的社区医生对自己工作的意义和价值的评价下降，自我效能感丧失，时常感到无法胜任，在工作中体会不到成就感。很大一部分社区医生在工作中以一种消极的、否定的、麻木不仁的态度和情感去对待自己身边的人，人际关系疏远。还有部分社区医生情绪和情感处于极度疲劳状态，情感资源干涸，工作热情丧失［6］。社区医生流失严重，据统计，北京市实际需要社区医务人员3万人，而缺口达到了1万多人，且社区医务人员还在不断流失。80%以上的社区医务人员认为，与收入相比，承担的工作量太大;36.9%的人有离职意愿，其中78.3%的人是因为收入问题。2007—2009年社区医务人员中有2 235人离开了本单位［7］。目前我国的社区卫生服务体制还不够完善，配套政策还不到位，激励机制不合理，社区医生为个人成长发展担忧，为社会、学术地位及收入问题担忧，公平感缺失、成就感缺失，出现了社区医生服务动力不足的现状，为了改变以前重医轻防，以药养医的倾向，不少社区调整了绩效评估等激励措施，加大了公共卫生的权重，从而有利于社区卫生服务回归公益性并重视预防，但是却出现了轻视基本医疗的倾向，出现了首诊下降和上转增高的现象。使社区医生的服务动力出现偏差。

2.2 对社区医生服务动力的主要影响因素

2.2.1 绩效工资及绩效考评 “收支两条线”、事业单位绩效工资实施以前，由于政府没有财政保障社区医生的收入，而造成了以药养医，社区医生的动力只在基本医疗上，对于公共卫生服务也就没有服务动力。“收支两条线”、事业单位绩效工资实施后，社区医生的服务动力有所变化。政府加大了对公共卫生的投入，偏重公共卫生服务的考核，又导致社区医生对于基本医疗缺乏服务动力。社区医生的收入一直偏低，实施“收支两条线”后，社区医生的固定工资提升，不用收取额外的患者来保证收入，但总体收入却依然低于平均水平。同时，大多社区卫生服务机构的绩效考核管理也还没有与薪酬挂钩，也还没有一套明确的绩效考核体系，社区医生不知道自己的工作将得到如何的评价，其工作积极性更是受到了极大影响，因为在一定程度上，医生的工作动力取决于他所面临的激励机制，而薪酬又正好是最直接的方式。由于绩效考核没有发挥其作用，固定工资的提升不但没有达到激发员工积极性的作用，还滋长了员工的惰性，反而使原有的经济性激励的效果下降了。

2.2.2 职称制度及医生的发展空间 目前我国的社区医生职称结构并不合理。本课题组前期的调查发现，重庆市16家社区卫生服务机构中，只有4人拥有正高级职称，占1.38%，副高级职称者有11人，占3.81%，中级职称者95人，占32.87%，初级职称者占47.41%，还有14.53%的医生无职称。个人成长和晋升对工作起着非常重要的激励作用，而目前社区医生的职业发展空间有限，难以安心在社区，因此社区医生的工作动力自然得不到保障。

2.2.3 培训制度及医生的能力提高 在我国社区医院疾病种类及临床积累条件没有大医院的实践经验强，而且现有对社区医生的培训制度也不完善，培训手段对实质性提高社区医生业务能力的作用也有限［8］。洛克的目标理论指出实现目标往往是人们的工作动机，而实现目标的动力则是为了满足自己的期望［9］。人都有向高处走的愿望，而社区医生苦于没有正确的指导，大多也没有明确的目标，也就没有实现目标的工作动力。

2.2.4 社会环境及医生行为选择的行为环境 社区医生的工作状态势必会受到社会环境的影响。由于媒体对医患关系的过分渲染和炒作，医生承受了巨大的舆论压力，在工作中自然会有防御行为和怠倦心理，这极大地损害了医生的情感和服务动力。

3 对提高社区医生服务动力的几点建议

3.1 公平、合理的薪酬体系是保障社区医生服务动力的首要条件 我国社区医生的工资水平与大医院医生的工资水平有明显的差距，甚至有些还低于同级公务员和中小学教师。社区医生工资低，留不住人，留下来苦苦支撑的往往是一些低水平的人，老百姓不信任，不敢就医，又导致吸引不来人才，形成了恶性循环。因此薪酬的公平性对社区医生而言至关重要。亚当斯的公平理论指出:员工会把自己的工作、待遇与过去情况相比，也会将自己的报酬与组织外的人，或与公司内部其他人比较。当发现自己工作、待遇和他人或与过去不成比例，会产生强烈的不公平感，将会大大挫伤积极性。因此，公平与否对员工的激励作用较大［10］。公平、合理的薪酬体系会起到很好激励社区医生工作动力的效果。

3.2 完善职称晋升和培训制度，促进社区医生的成长和发展高素质社区医生从何而来?等待国家按部就班的培养，那是远水解不了近渴，社区卫生服务机构对优质人才也缺乏吸引力。因此，对在岗社区医生的培训才是解决之道。然而，目前培训制度和方案流于形式和表面，相关部门应该针对社区居民健康的具体要求提出切实有效的培训方案，以提高社区医生的技能水平和综合素质，居民的健康才得以保障。为了鼓励社区医生的成长和发展，职称晋升应向社区医生倾斜，社区医生的服务动力才会源源而来。

3.3 采用适宜的激励机制，推动社区医生服务动力提高 我国事业单位实施绩效工资改革还不久，医院的绩效考核体系也并不成熟完善，尤其是社区卫生服务机构的绩效考核更是起步慢、难度大，社区医生的积极性受到影响。绩效考核要发挥其调动人积极性的作用，激励手段是关键。首先，激励的力度得加大。目前大多社区卫生服务机构的基础工资和绩效工资的比例是6∶4，绩效工资又分基础性绩效和奖励性绩效，工资总额本来就不高，因此绩效工资的激励效果也就不明显，应该增加绩效工资的比例，激励力度才会加强，以激活社区医生的服务动力。其次，绩效考核应该平衡公共卫生服务和基本医疗服务，不能仅偏重公共卫生服务的考核。如果仅是“为了考评而考核”，流于形式，社区医生的工作也就失去了“航标”，

那么绩效考核则无法发挥其作用。因此，与绩效考核相配套的适宜性激励政策与社区医生的服务动力紧密相连。

3.4 努力营造和发展利于激发社区医生服务动力的组织环境组织氛围和文化对社区医生服务动力的提高有持久的效应，社区医生对其工作环境的认可度和满意度会反映在其工作状态中。因此，要为社区医生努力营造良好的组织文化，以一种舒心、和谐的工作氛围鼓舞社区医生以增加满意度。积极开展业务讲座、心理辅导等活动，引导社区医生对其医疗行为的积极归因。这样，社区医生也必将其事业的愉悦感与成就感再次回馈到工作当中。

3.5 规范服务行为，保障提高社区医生服务动力的措施起到积极的正面效应 规范和惩戒制度是一种负性激励制度，激励机制中的“推拉”理论指出既要有鼓励性的正面激励作为拉动力，也要有约束性的负面激励作为推动力。合理的运用激励中的“推拉”理论，辩证地处理好正、负激励的关系，适当运用负面激励同样能起到激活竞争机制、激发终身学习、规范医疗行为、保障医疗安全的积极正面效应［11］。必须规范社区医生的服务行为，以保障提高社区医生服务动力的措施起到积极的正面效应。因此，可以将社区卫生服务内容的一部分以服务卷的形式拿给需方，需方可以自由选择社区医生，从侧面激励社区医生优化其服务。

1 刘佳，冯泽永.社区首诊制的实施困境分析及对策研究［J］.中国全科医学，2012，15(1):721.

2 蔡晋.“双诊制”的城市基层供方意愿研究［D］.杭州:浙江大学，2007:7.

3 许宗余，王健孟，庆跃，等.医院门诊患者向社区卫生服务机构分流的经济效益［J］.中外医疗，2008，26(5):67.

4 罗慧，王丽萍.基于高校人力资本特点的管理机制［J］.西南科技大学学报，2005，22(3):79.

5 杜丁.八成市民怕扶老人“惹祸上身”［N］.新京报，2011－10－17.

6 黄云.社区医生职业怠倦及其影响因素研究［D］.南京:南京医科大学，2011:25.

7 魏铭言.北京社区医生收入低于平均年水平，年内有望涨薪［N］.新京报，2010－7－12.

8 孙虹，田勇泉，曹泽民，等.论三位一体的中国乡村和社区医生培训模式［J］.中国卫生政策研究，2009，2(7):39.

9 斯蒂芬·P·罗宾斯.组织行为学［M］.北京:中国人民大学出版社，2005:167－168.

10 罗梦娜.WH民营医院医生的激励问题与对策研究［D］.武汉:华中科技大学，2009:9.

11 郑剑锋.医生激励和退出机制的构建［J］.中国医院，2010，14(2):44.