推广以日间病房为中心网格状社区卫生服务的空间格局

李坤营，廉桃梅，马利军

日间病房:日间病房是一种独立的、或附属于医院门 (急)诊的、介于门 (急)诊与住院之间的诊疗模式，由多方面专业人士组成，并具备住院病房诊疗条件，也是连接社区医疗与医院医疗的桥梁。

发展我国城市社区卫生服务事业是我国十二五期间深化医药卫生体制改革的重要内容，是解决医疗问题和保障人民利益的关键。目前我国城市社区卫生服务体系已建立，但其存在的诸多问题制约着社区卫生服务事业的发展，就此问题，本文在总结国内外社区卫生服务事业发展经验的基础上，从我国实际出发，提出推广以日间病房为中心网格状社区卫生服务的空间格局为推动社区卫生服务事业发展的新思路，并结合我国相关政策，指出发展和健全社区卫生服务事业的几点对策以供参考。

1 我国城市社区卫生服务发展现状

我国城市社区卫生服务是在政府领导下，以城市基层卫生机构为主体，以社区、家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务［1］。社区卫生服务被认为是缓解看病难、看病贵问题的有效途径之一，而如今社区卫生服务的优势并没有充分体现，其根本原因归结于社区医疗卫生服务孤立、分散发展模式的制约。

目前我国各省、市、自治区已逐步建立起社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务新体系，也进一步明确了社区卫生服务组织和综合医院及专科医院存在着密切的双向转诊、指导培训、信息反馈等关系。然而长期以来，始终没有建立起一个科学、高效地领导、监管、互通、培训的模式，却形成了目前社区卫生服务机构孤立、分散发展的模式，致使社区卫生服务体系的功能无法充分发挥，其不完善的机构设施、有限的医疗卫生资源、不具备全科医生所要求的综合素质和服务水平、不统一的收费标准、不完善的医疗保险政策、缺乏专门的组织监管和人员培训、与医院之间的衔接和沟通机制及相关制度还没有建立等成为社区卫生服务事业发展的瓶颈。虽然社区卫生服务改革是向着好的方面发展，但诊疗水平高的医院仍然是人们看病的首选。国内学者在社区卫生服务领域进行大量的研究，相关文献呈增长趋势，并形成核心研究力量群［2］，为我国社区卫生服务事业的发展建言献策，然而至今尚未找到一条符合我国国情根本解决社区卫生服务事业发展难题的道路。

随着社会发展，近年来出现了日间病房这一新生事物，为社区卫生服务事业发展适应时代需求提供了新方向。

2 日间病房的来源与发展历程

日间病房一词源于国外词汇day－care unit，目前尚无统一概念。其实质是设立在医院内部的、独立或附属于门 (急)诊部的一个科室，具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成，是一种介于门 (急)诊与住院之间的诊疗模式，是对传统医疗模式的补充。20世纪60年代日间病房在美国的部分医院尝试成立并作为独立日间手术中心。20世纪70年代以后，加拿大、英国、澳大利亚等国家相继开展了日间手术。Gazzaz等［3］通过回顾性分析日间病房患者的病例资料后得出日间病房主要用于收住日间手术患者和肿瘤化疗患者。

在我国，1989年中国人民解放军第306医院儿科成立留观日间病房，此后一些医院也相继成立了日间病房，主要用于分流特需患者，改善服务，然而至今尚未找到一条适合我国医院发展的日间病房模式，同时受经济、文化等多种因素影响，尚未广泛开展。在上海等市级医院试行日间病房探索日间手术模式后表明:日间病房在提高科室床位周转率，降低全院医疗次均费用，提高医院服务效率等方面取得了较明显的效果［4－5］。Verma 等［6］认为日间病房不仅可以提高医疗服务质量，还能缩短住院时间。钱邻等［7］结合开展日间病房的实际经验指出开展日间病房是医院深化改革、提高管理效率的一种有效手段，其发展具有广阔前景。

3 解决我国城市社区卫生服务发展问题的途径及具备条件

随着我国城市网格化管理模式的推广，城市社区网格化管理系统平台的成功构建实现了上下级、部门之间数据共享、信息共用、资源整合、动态跟踪、全面覆盖的社会管理新格局，提高社会管理科学化水平，为城市社区卫生服务发展新途径提供了借鉴。十二五期间，在深化医药卫生体制改革［8］背景下，认真贯彻落实科学发展观，总结国内外社区卫生服务事业发展经验的基础上，从我国实际出发，提出建设城市社区卫生服务中心日间病房，使其成为连接城市社区医疗与医院医疗的桥梁，形成以日间病房为中心网格状社区卫生服务的空间格局，打破目前社区卫生服务独立、分散的发展模式，着力打破制约着社区卫生服务事业发展的瓶颈，适应社区卫生服务事业发展的时代需求。同时城市社区卫生服务中心日间病房在城市社区医疗与医院医疗间起桥梁作用，为自身的发展提供良好空间，为自身长远发展奠定基础，使整体医疗模式更为完善、公共卫生服务体系更为健全，切实缓解群众看病难、看病贵问题。

目前我国城市社区卫生服务体系框架已形成，以社区卫生服务为基础的城市医疗卫生服务体系已建立，一系列国家政策［1，8－10］强有力地支持城市社区卫生服务发展。国务院［9］印发《卫生事业发展“十二五”规划》的通知中明确提出“到2015年，努力建成机构设置合理、服务功能健全、人员素质较高、运行机制科学、监督管理规范的社区卫生服务体系，原则上每个街道办事处或3万～10万居民设置1所社区卫生服务中心;建立起社区卫生服务机构与大医院、专业公共卫生服务机构上下联动、分工明确、协作密切的城市医疗卫生服务体系”，为解决我国城市社区卫生服务发展的途径提供现实条件和政策支持。

4 发展和健全社区卫生服务的对策

4.1 加强社区卫生服务人员培训，提高医护人员综合素质和服务水平 全科医生是实现社区六位一体 (预防、治疗、健康教育、康复、保健、计划生育技术指导)的关键，全科医生是指经过全科医学专业培训，临床技能全面综合程度较高的医学人才，具有独立工作能力，能够对个人，家庭及社区提供预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。目前，我国全科医生数量严重不足，据有关部门统计，我国城市社区卫生服务机构对全科医生的需求就有近10万人的缺口。且既往大量调查表明，社区卫生服务事业缺乏合格的全科实用型人才，从业人员的学历层次普遍偏低，整体素质不高，不能适应六位一体的综合医疗保健服务工作需要。由于全科医生的培养在中国起步较晚，再加上待遇、职称等因素，社区卫生服务机构很难吸引高水平的人才，也就难以保证医疗质量。

在目前形式下，发展社区卫生服务事业急需培养一批高素质的全科医生队伍，《卫生事业发展“十二五”规划》［9］中明确提出加快实施人才强卫战略。结合我国社区卫生服务的实际情况及前期探索经验提出加强社区卫生服务人员的培训教育，是解决人才问题的重要途径。通过推广以日间病房为中心网格状社区医疗的空间格局，并建立以临床培养基地和基层实践基地为主体、以规范与提升临床诊疗能力和公共卫生服务能力为重点的培训网络［9］，实现城市社区卫生服务中心日间病房对分散、独立状态的社区卫生服务机构进行统一领导、监管和培训;通过规范化培养、转岗培训、业务学习、培训班学习等方式来加强社区卫生服务人员的全科医生队伍建设，提高医护人员综合素质和服务水平。争取到2015年使每万名城市居民拥有 2 名以上全科医生［8－9］。

4.2 优化卫生资源配置［8－9］，尤其是医疗卫生信息资源 医疗卫生资源主要包括设备、技术和人才3种资源，目前在我国其配置现状为:大医院资源丰富，中小医院其次，社区卫生服务机构贫乏。然而长期以来，始终没有建立起一个科学、高效、合理、优化的资源配置模式，是导致社区卫生服务机构、二级医院、三级医院的医疗网络没有形成的原因之一，也是社区卫生服务独立、分散发展的因素。我国十二五期间深化医药卫生体制改革方案［8］明确提出优化卫生资源配置，加快推进医疗卫生信息化，加强区域信息平台建设，推动医疗卫生信息资源共享。从我国实际出发，提出建设城市社区卫生服务中心日间病房，使其成为连接城市社区医疗与医院医疗的桥梁，推广以日间病房为中心网格状社区卫生服务的空间格局，通过优化卫生资源配置、加快人才培养和信息化建设，改变我国社区卫生服务机构、二级医院、三级医院的医疗网络没有形成局面，提高医药卫生体制的运行效率及医疗资源使用效率。以推进医疗物联网建设为契机，加快推进以日间病房为中心网格状社区卫生服务的空间格局区域信息平台建设，完善重大疾病防控卫生服务网络及社区卫生监督网络的建设;推动医疗卫生信息资源共享，逐步实现医疗服务、公共卫生、医疗保障、综合管理等应用系统信息互联互通［8－9］，方便群众就医。

4.3 加强社区医疗卫生服务质量监管［8－9］，重塑社区卫生服务形象 社区卫生服务机构是非营利性质的公益性卫生服务机构，其主要职能是对常见病、多发病和慢性病等的预防、治疗、护理、健康教育等，为社区居民提供一种综合性的服务和基本的健康保障，我国国务院一直很重视和支持社区卫生服务的发展。然而社区卫生服务缺乏统一领导、监管和培训，分散且孤立，以至于目前出现重治轻防、诱导需求、过度医疗、注重收入等问题，导致社区卫生服务公益性的宗旨不能体现，违背了社区卫生服务目的，从而导致目前社区居民普遍对社区卫生服务机构的信任度与满意度较低。

为重塑社区卫生服务形象，需要城市社区卫生服务中心日间病房对分散、独立状态的社区卫生服务机构进行统一领导、监管和培训:(1)强化公益服务考核，完善以服务数量、医疗质量和社会满意度为主要指标的考评体系，严格开展绩效考核和效果评估，规范医疗服务行为，强化社区卫生服务的公益性。(2)采用规范化培养、转岗培训、业务学习、培训班学习等方式加强社区全科医生队伍建设，提高医护人员综合素质和服务水平。(3)鼓励社区卫生服务机构采取主动服务方式，主动为本社区的居民建立个人电子健康档案，对居民进行个体化健康管理，定期体检、定期提供卫生咨询服务;主动到社区群众家里开展医疗服务，建立家庭式病房，对慢性病、老年病人、亚健康人群进行家庭式服务，积极推进家庭签约医生服务模式，逐步建立全科医生与居民契约服务关系，为居民提供连续的健康管理服务［8］。

4.4 建立社区卫生服务机构与各市级综合性医院的联动协作机制［8－9］，完善相关制度建设 按照上下联动的原则［8］，建设城市社区卫生服务中心日间病房成为连接社区医疗与医院医疗之间的桥梁，推广以日间病房为中心网格状社区卫生服务的空间格局，建立社区卫生服务机构与各市级综合性医院的联动协作机制，提高分工协作水平，完善相关制度建设，减少现行体制和利益机制格局的负面影响，提高服务质量和运行效率，更好的实现公共卫生资源的优化配置和最优的资源利用，实现大医院、社区医院、患者共赢的和谐局面。

受社区卫生服务机构与各市级综合性医院之间现行体制和利益机制格局的影响，各自分级管理、核算，致使社区首诊制、分级诊疗和双向转诊很难实现，加上目前社区卫生服务独立、分散发展模式，与各市级综合性医院之间的衔接和沟通机制尚不完善，出现转上不转下、重形式不重实质的局面，同时缺乏统一的标准、制度和监督机制，使社区卫生服务作为解决常见病、多发病和慢性病等的防治、护理、健康教育及基本医疗保健的作用没有充分体现，而大医院作为治疗疑难危重疾病和研究的功能也得不到充分发挥，存在卫生资源浪费的问题。故通过建立起城市社区卫生服务中心日间病房作为社区与医院医疗之间的桥梁，形成日间病房为中心网格状社区卫生服务的空间格局，建立起社区卫生服务机构与大医院上下联动、分工明确、协作密切的城市医疗卫生服务体系，完善社区卫生服务功能，逐步建立社区首诊、分级诊疗和双向转诊制度，并逐步形成基层首诊、分级医疗、上下联动、双向转诊的诊疗模式［9］，减少现行体制和利益机制格局的负面影响，更好促进相应的转诊制度的落实和双向转诊的畅通，实现卫生资源的优化配置和最优的资源利用。完善相关制度的建设，如建立健全的医疗保险体系、完善社区医疗制度、扩大医保对社区卫生服务的支付范围等，促进社区卫生服务的健康发展，形成小病在社区、大病到医院的医疗服务格局，切实解决群众看病难、看病贵的问题。

4.5 选择建立改革试点 在我国十二五期间深化医药卫生体制改革背景下，总结国内外社区卫生服务事业发展经验，从我国实际出发，提出建设城市社区卫生服务中心日间病房，使其成为连接城市社区医疗与医院医疗的桥梁，形成以日间病房为中心网格状社区卫生服务的空间格局，打破目前社区卫生服务独立、分散的发展模式，适应社区卫生服务事业发展的时代需求，这是拓展、深化城市医院医疗与社区医疗关系改革的壮举，故选择建立改革试点，是事关全局的第一步。

1 国务院.国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见［EB/OL］.［2006－02－23］.http://www.gov.cn/zwgk/2006－02/23/content_208882.htm.

2 马志强，唐青，朱永跃.我国社区卫生服务研究现状－基于CNKI的文献计量分析［J］.中国卫生事业管理，2012，29(3):173－176.

3 Gazzaz ZJ，Dhafar KO，Abdulkareem AA，et al.Day care unit services of a tertiary care hospital［J］.Jurnalul de Chirurgie，2012，8(3):287－290.

4 郭莺，秦净，施鹏，等.外科日间病部运行对医疗费用的影响研究［J］.中国医疗保险，2011，(1):47－50.

5 杜宁，于广军，杨佳泓.13家市级医院推进日间手术的效果分析［J］.中国医院，2010，14(1):39－41.

6 Verma R，Alladi R，Jackson I，et al.Day case and short stay surgery:2［J］.Anaesthesia，2011，66(5):417－434.

7 钱邻，郭莺，高鑫.短时住院病房的实践及体会［J］.中国卫生质量管理，2009，16(5):38－40.

8 国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案［EB/OL］.［2012－03－21］.http://www.gov.cn/zwgk/2012－03/21/content_2096671.htm.

9 国务院.卫生事业发展“十二五”规划［EB/OL］.［2012－10－19］.http://www.gov.cn/zwgk/2012 － 10/19/content_2246908.htm.

10 中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见［EB/OL］.［2009－04－08］.http://www.gov.cn/test/2009－04/08/content_1280069.htm.