足跟软组织缺损皮瓣修复技术研究进展

邹 亮，李传郡，赵振国，鲍同柱

足跟承受着人体80%的质量，与站立、行走密切相关，这种功能的要求决定了足跟底部皮肤结构的特殊性。足跟底部表皮和真皮层较厚，能耐摩擦；皮下组织致密，脂肪层中有许多纤维隔结构，可缓冲和拮抗挤压。由于足跟生理功能的要求，即使小面积的软组织缺损也应受到足够的重视。张仁忠等[1]认为，凡是损伤程度达到跖筋膜不能直接拉拢缝合的，都应该以皮瓣移植的方法进行修复。足跟软组织损伤后皮片移植不易成活，无法达到外观和功能的修复，应尽量选择与足底皮肤相类似的皮瓣。学术界对足跟软组织缺损的修复已基本达成共识：取近舍远，就简避繁，选择血供丰富，有适量软组织并能耐受摩擦的皮瓣修复足跟[2]。

1 交腿皮瓣

交腿皮瓣技术出现较早，早在1954年Mir等[3]就报道了采用交腿皮瓣修复足跟软组织缺损。传统交腿皮瓣一般限定长宽比不超过1∶2，覆盖缺损范围小。交腿皮瓣从最初的传统皮瓣到现在的以主干血管、皮神经营养血管、动脉穿支及吻合血管的桥式交叉为蒂等多种类型，有了很大进步。带蒂交腿皮瓣可修复面积相对较大的皮肤缺损，且无需很高的显微外科技术要求，一般基层医院即可开展。对于足跟部软组织缺损，在合并有较大面积的小腿和足部创伤无法采用局部皮瓣修复，也不能进行显微外科皮瓣移植的情况下，如对侧肢体完好，采用对侧腓动脉交腿皮瓣修复足跟软组织可能会有效[4]。Basile等[4]报道了7例采用对侧腓动脉交腿皮瓣修复足跟部皮肤缺损患者，结果7例患者的皮瓣全部存活，覆盖稳定，效果满意。Baechler等[5]报道了许多战争导致的足跟软组织缺损患者，其采用胫后动脉交腿皮瓣、腓动脉交腿皮瓣及腓动脉穿支交腿皮瓣等技术进行修复，术后效果较好。但临床实际应用中发现交腿皮瓣技术也有不足之处，如皮瓣移植后需用石膏或外固定架将肢体固定于特殊体位，维持3～7周后断蒂[6]，此期间患者较为痛苦，且给护理工作带来不便；由于关节长期固定，有出现关节僵硬的可能[7]。

2 任意皮瓣

对较小范围的足跟软组织缺损，任意皮瓣是较理想的选择。任意皮瓣在我国20世纪50年代以前应用较多，是主要的皮瓣移植类型。任意皮瓣内不含知名血管，可在人体任意部位形成，对肢体影响小，手术安全方便，成活率较高。对于足跟小范围的软组织缺损，可选用足部邻近的皮瓣转位覆盖，简单安全。任意皮瓣是在受损区边缘形成的，其颜色、质地、结构都与受损区相近[8]。许先维等[9]报道了13例采用任意皮瓣进行修复的足皮肤缺损患者，其中2例为足跟软组织缺损，术后皮瓣全部成活。但任意皮瓣通常只适用于修复小范围软组织缺损，对于足跟较大范围的软组织缺损无法达到覆盖要求。近年来研究发现，不同长宽比例的狭长窄蒂所能携带任意皮瓣的成活面积有其最大值，在一定范围内增大皮瓣面积或蒂部长宽比例不会引起皮瓣坏死[10]，任意皮瓣在一定范围内可相应增大或缩窄蒂部，以利于缺损区覆盖。

3 轴形皮瓣

任意皮瓣是轴形皮瓣的形成前体，当任意皮瓣依靠中到大的动脉，通过蒂结构形成正式的血管时，即被称为轴形皮瓣[11]。轴形皮瓣内有知名血管，可修复足跟较大范围软组织缺损。随着轴形皮瓣技术的研究发展，不断出现各种新的轴形皮瓣并被用于临床。足底内侧皮瓣是临床常用的一种修复足跟皮肤缺损的皮瓣类型，单乐群等[12]报道了11例足跟周围皮肤恶性肿瘤患者，经足跟皮肤切除术后采用足底内侧皮瓣覆盖，术后11例患者的皮瓣全部成活，感觉恢复，外形满意。足底内侧皮瓣耐摩擦、稳定性高、能负重，对足底内侧功能影响小，恢复快。跟外侧动脉皮瓣自1981年报道以来，已证实其在临床足跟软组织缺损的修复重建方面可靠且效果好。Chung等[13]报道了5例采用足跟外侧动脉皮瓣修复的足跟软组织缺损患者，结果5例患者的皮瓣全部成活，效果及功能满意。但这些皮瓣修复技术仍无法避免“拆东墙补西墙”的弊端，要修补一处的缺损就必须切去另一处更大的皮瓣，因此，随后出现的穿支皮瓣逐渐受到人们的重视。穿支皮瓣的概念最早于20世纪80年代末由Kroll等[14]和Koshima等[15]提出，由皮肤和皮下组织构成，并具有独立的血管供血，这些血管经由深部组织穿出供养浅表组织[16]，1989年开始用下腹动脉穿支皮瓣修复腹股沟缺损[17]。2005年，Blondeel等发表了穿支皮瓣专著《Perforator Flaps：Anatomy Technique and Clinical Applications》，标志着穿支皮瓣技术的成熟[18]，穿支皮瓣的进步也给足跟软组织缺损的修复提供了更多的选择。Ioannis等[19]报道了6例采用胫后动脉穿支皮瓣修复的足跟软组织缺损患者，术后患者的皮瓣全部成活，覆盖稳定。

相对任意皮瓣和一般轴形皮瓣，岛状皮瓣可取较远处的皮瓣来修复更大范围的足跟软组织缺损，此类皮瓣血运好且部分带有感觉神经。岛状皮瓣是1972年由Harii等[20]首先应用于临床，其后得到迅速发展，目前已成为皮瓣修复技术中不可取代的一类。现常用的有小腿内、外侧岛状皮瓣，足弓岛状皮瓣，足底内侧岛状皮瓣，足背岛状皮瓣等。

早期曾有部分患者采用趾皮瓣修复足跟软组织缺损，术后效果较好。1969年，Kaplan[21]报道了1例足跟皮肤顽固性溃疡经久不愈的患者，在交腿皮瓣和游离皮瓣修复均无效的情况下，以带神经血管的拇趾岛状皮瓣进行修复，结果足跟皮肤愈合；但该皮瓣修复需牺牲患者的脚趾，造成了新的残疾，不易被患者接受。随后又出现了许多其他岛状皮瓣应用于足跟软组织缺损的治疗。Shanahan等[22]设计了跖弓区皮瓣，血循环良好且有感觉，但皮瓣蒂部较宽，加上足底皮肤较厚使之旋转较为困难。王玮等[23]于1975年在Shanahan等研究的基础上设计了足底岛状皮瓣，具有轴形皮瓣的优点，且因蒂部只有动静脉而容易旋转，用于足跟皮肤缺损的修复，效果较为满意。对于足跟较大范围的软组织缺损，小腿内侧逆行岛状皮瓣不失为一种较好的选择，此类皮瓣血供丰富、易成活、皮肤弹性好，但切取面积较大，需损伤胫后动脉。黄为民等[24]采用带胫后动脉逆行岛状皮瓣修复足跟软组织缺损患者16例，术后患者的皮瓣全部成活；对其中14例患者随访6个月～3年发现皮瓣功能均良好，质地接近正常，负重后无溃疡发生。甘干达等[25]采用小腿外侧逆行岛状皮瓣修复足跟软组织缺损患者21例，患者的皮瓣术后均一期存活，无坏死现象；以腓动脉为蒂的小腿外侧逆行岛状皮瓣切取范围大，血供丰富。腓动脉、腓静脉解剖位置恒定，术中容易切取，血管长而粗，能提供充足血供，且静脉血液不易淤阻。随着皮瓣修复技术的研究发展，肌皮瓣也逐渐应用于足跟软组织缺损的修复，常见的有拇外展肌肌瓣、趾短屈肌皮瓣等。Hartrampf等[26]采用趾短屈肌岛状皮瓣重建足跟，效果较好。

1992年，Masquelet等[27]通过解剖研究提出了皮神经岛状皮瓣，并成功应用于临床。随后关于皮神经营养血管岛状皮瓣的报道不断增多，其中以带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣最为常见，此类皮瓣具有切取范围大、不牺牲主干血管、血供可靠、变异少、操作简单等特点，适宜在基层医院推广应用。Cheema等[28]报道了17例采用腓肠神经营养血管皮瓣进行修复的足跟软组织缺损患者，其中15例患者的皮瓣完全成活，2例部分坏死，经处理后好转。Vergara-Amador[29]采用腓肠神经岛状皮瓣治疗16例儿童足跟软组织缺损患者，术后患者损伤处均成功覆盖，仅1例患者出现坏死，经任意皮瓣重新覆盖后好转。肖峰等[30]采用带腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部软组织缺损患者22例，其中20例一期愈合，2例换药后二期愈合；但此类皮瓣供应血管较细，无法满足远距离皮瓣修复的要求。李自力等[31]通过对照研究发现，小隐静脉-腓肠神经皮支营养血管蒂逆行岛状皮瓣较传统的腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣的切取范围明显增大。

皮瓣修复的发展逐渐强调个体化和减少对供区的伤害。1971年Orticochea首次将预构皮瓣应用于临床，并逐渐受到人们的重视，这种技术能针对临床的具体要求制备所需的颜色及质地的特殊皮瓣，弥补了自然皮瓣的不足。

随着显微外科技术的发展，各种新的轴型皮瓣陆续出现。闵沛如等[32]报道了现在应用广泛的组合皮瓣，依据特殊的血供来源进一步分为3类：以分支血管为血供基础的组合皮瓣，以穿支血管为血供基础的组合皮瓣及预构吻合血管的组合皮瓣。组合皮瓣对供区损伤小，可一期缝合；在皮瓣移植至受区时，通常只需吻合一组血管蒂，避免了损伤多处主干血管的情况。

4 游离皮瓣

临床上足跟软组织缺损范围很大或需要较多组织填充缺损时，选择游离皮瓣较好；游离皮瓣不受血管蒂的限制，可在距离足跟部远处切取面积大而丰厚的皮瓣。吻合血管的游离皮瓣移植技术在20世纪70年代就已经出现了，但这种游离皮瓣对显微外科的技术要求很高，使其应用受到了限制。临床上较重创伤导致的足跟软组织缺损若合并足底动脉及足弓状动脉损伤，则必须采用吻合血管的游离皮瓣，如对侧小腿内侧游离皮瓣、股前外侧皮瓣等；若供皮范围仍不够，可选择背阔肌游离皮瓣。背阔肌游离皮瓣发展至今，已经是一项比较成熟的技术，术后成活率高、不影响美观、术后恢复快。郑文忠等[33]采用吻合血管的背阔肌游离皮瓣修复6例足跟皮肤缺损患者，术后患者的皮瓣均成活；相信随着显微外科的进步，游离皮瓣的修复效果会越来越好。

5 总结和展望

足跟软组织缺损是临床常见疾病，皮瓣移植修复是其主要的治疗手段。Stevenson等[34]对足跟软组织缺损的修复提出了3条原则：有感觉、稳定性好及外观满意。皮瓣的选择应坚持就简避繁，就近避远的原则，尽量选择对供区损伤小的局部皮瓣，选择质地、厚度与足跟软组织相近的部分切取皮瓣，保证患者术后足跟的外观和功能。相信随着显微外科技术的快速发展及现代各种新技术的出现，将会有更多更好的皮瓣修复方法用于治疗足跟软组织缺损。

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