锁骨骨折术后格林巴利综合征合并重症肌无力一例报道

王成谋，费松柏，马祥铭，徐 蔚，陈小霞

格林巴利综合征(GBS)和重症肌无力(MG)是两种不同的疾病：格林巴利综合征多继发于感染，属周围神经鞘磷脂蛋白或轴突受损的自身免疫性疾病，表现为急性的肌无力和腱反射消失等症状；重症肌无力是乙酰胆碱受体(Ach-R)抗体导致的神经肌肉接头功能异常，通常伴发胸腺瘤或胸腺增生，表现为波动的肌无力症状。关于两者合并发生的情况见于少量文献报道，两者的共同点有：同是自身免疫性疾病，可有眼睑下垂、延髓麻痹、肢体无力、呼吸困难等症状。本文报道1例锁骨骨折行内固定术后格林巴利综合征合并重症肌无力患者。

1 病例简介

患者，男，34岁，工人，既往无特殊疾病史；2012年8月，患者因左侧锁骨骨折行内固定术，术后3 d出现四肢无力、言语含糊、吞咽困难、饮水呛咳。神经系统体格检查：意识清楚，眼球运动可，双侧周围性面瘫，咽反射迟钝，四肢近端肌力0级，远端肌力1级，四肢腱反射消失，共济感觉检查不合作，病理征未引出。颈椎+颅脑MRI未见明显异常。腰椎穿刺脑脊液检查结果：脑脊液细胞数11×106/L，脑脊液蛋白362 mg/L；肌电图：上下肢体神经活动传导波幅明显减低，传导速度减慢，双下肢F波未引出，上下肢所检肌肉无力收缩。考虑为格林巴利综合征，给予人免疫球蛋白20 g/d静脉注射，连用5 d；甲泼尼龙250 mg/d静脉注射，连用3 d，后减量为80 mg/d，3 d后减量为40 mg/d，连用7 d，后改为泼尼松片口服；同时行营养神经、预防感染、营养支持等对症治疗。经治疗后，患者病情基本稳定，但语言功能、吞咽功能、肢体肌力未见明显改善，行康复理疗。患者术后31 d出现呼吸困难，血氧饱和度进行性降低，行气管插管呼吸机辅助呼吸治疗，3 d后可间断脱机，呼吸肌无力症状有波动，行胸部CT检查，提示左下肺感染；再次行腰椎穿刺脑脊液检查：脑脊液细胞数16×106/L，脑脊液蛋白751 mg/L；肌电图：低频重复电刺激，拇短展肌出现明显衰减(>15%)，右上肢单纤维肌电图出现肌肉颤动。给予新斯的明1 mg肌肉注射，患者呼吸肌无力症状可见改善，血清Ach-R 98.6 nmol/L，考虑合并重症肌无力，加用溴吡斯的明60 mg口服，1次/6 h。经以上治疗后，患者呼吸肌肌力明显好转，可脱机并拔除气管插管。

2 讨论

格林巴利综合征继发于麻醉或外科手术在相关文献中都有报道，Bamberger等[1]认为，术后周围神经疾病的发生机制复杂，手术的创伤及牵拉、止血器的压迫止血、先前存在的神经疾病的恶化、患者体位导致神经受压等都可能是潜在的病因，而男性、肥胖、神经疾病病史、长期住院都是可能的易感因素。此外，椎管内麻醉时使用的麻醉药物多为钠通道阻断剂，通过抑制神经细胞的去极化而发挥作用，可与周围神经鞘磷脂蛋白相互作用，伴有神经损伤时可诱发周围神经的自身免疫反应。国内文献报道格林巴利综合征多于椎管内麻醉或骨科术后继发[2-4]。

格林巴利综合征合并重症肌无力的文献报道中，Kung等[5]报道1例有重症肌无力病史的老年女性在感染后继发格林巴利综合征，其认为重症肌无力病史对神经肌肉接头自身免疫的慢性激活作为一种特殊的触发，使得机体产生的周围神经自身免疫性抗体更具易患性。但格林巴利综合征合并重症肌无力可能存在不同的发病机制，Regev等[6]研究证实，急性多发性神经病合并重症肌无力时血液中有Ach-R抗体存在，认为免疫反应首先损害周围神经，继而出现神经肌肉接头的Ach-R损害。Silverstein等[7]研究发现，Fisher综合征和重症肌无力患者的神经肌肉接头存在电生理异常，可能是格林巴利综合征和重症肌无力同时发病的原因。目前，关于两者合并发生的机制较为认同的是，感染可能产生一种交叉性的抗原，继而产生的抗体对周围神经的鞘磷脂蛋白和神经肌肉接头的Ach-R有共同作用，Krampfl等[8]在大鼠体内发现IgG抗体对周围神经的鞘磷脂蛋白和Ach-R有交叉作用，很好地印证了这一理论。

本例患者术后发生格林巴利综合征合并重症肌无力，考虑是由于交叉抗原的产生引起自身免疫性损害，但因患者症状较重，早期掩盖了重症肌无力的表现，出现肌无力的波动症状后才发现这一情况。格林巴利综合征和重症肌无力在治疗上有相似之处[9-10]，早期使用免疫球蛋白和激素使得患者病情未进一步恶化；但两者在治疗上也有不同之处，抗胆碱酯酶药物在改善肌无力症状上起到关键作用，提示医务人员在今后的临床工作中应仔细观察，开拓思维，注意两者合并发生的可能。

1 Bamberger PD，Thys DM.Guillain-Barré syndrome in a patient with pancreatic cancer after an epidural-general anesthetic[J].Anesth Analg，2005，100(4)：1197-1199.

2 周惠芬，陈斌.硬膜外阻滞下剖宫产术后并发格林巴利综合征[J].中华麻醉学杂志，2007，27(4)：382-383.

3 崔美仙.硬膜外麻醉行阑尾切除术后并发格林巴利综合征一例[J].临床麻醉学杂志，2007，23(2)：136.

4 贺跃光，林宏.腰椎椎体骨折手术后并发格林巴利综合征1例[J].西南国防医药，2012，22(8)：826.

5 Kung SL，Su JM，Tsai SJ，et al.Concurrent Guillain-Barré syndrome and myasthenia gravis：the first case in Taiwan[J].Acta Neurol Taiwan，2009，18(3)：193-197.

6 Regev I，Bornstein N，Carasso R，et al.Acute polyneuropathy combined with myasthenia gravis[J].Acta Neurol Scand，1982，65(6)：681-682.

7 Silverstein MP，Zimnowodzki S，Rucker JC.Neuromuscular junction dysfunction in Miller Fisher syndrome[J].Semin Ophthalmol，2008，23(3)：211-213.

8 Krampfl K，Mohammadi B，Buchwald B，et al.IgG from patients with Guillain-Barré syndrome interact with nicotinic acetylcholine receptor channels[J].Muscle Nerve，2003，27(4)：435-441.

9 杜闻博，敖强.重症肌无力的治疗进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(4)：766.

10 赵翀翀，王欢，雒扬，等.糖皮质激素辅以针灸治疗对重症肌无力患者免疫球蛋白及补体的影响研究[J].中国全科医学，2011，14(9)：2897.