重症肺炎合并糖尿病的临床救治措施

佟淑平，孙洪涛，吕福云，杜闻博，王凤静，李立飞

近年来随着人们生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变，全球糖尿病患病率迅速增加，糖尿病越来越受到人们的关注。糖尿病患者易并发感染，特别是肺部感染，临床表现重且并发症多，易导致重症肺炎，是糖尿病患者死亡的重要原因之一。重症肺炎激发的应激反应会导致血糖升高，而高血糖又会加重感染，损害组织和脏器功能，使病情进一步恶化，如此恶性循环，使得病情难以控制，威胁生命。我院收治的82例重症肺炎合并糖尿病患者取得满意的治疗效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年7月—2012年7月收入我院并确诊为重症肺炎合并糖尿病患者82例，其中男51例，女31例；年龄34～92岁，其中>70岁者46例，占56.1%。呼吸衰竭需要有创机械通气7例(8.5%)，感染性休克需要血管收缩剂治疗36例(43.9%)，肾功能不全21例(25.6%)，肝功能损害28例(34.1%)，血钠、血钾异常68例(82.9%)，低蛋白血症36例(43.9%)，心功能不全13例(15.9%)，心律失常7例(8.5%)，肿瘤16例(19.5%)，冠心病18例(22.0%)，高血压27例(32.9%)。所有患者符合纳入标准：糖尿病诊断依据2010年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊断标准[1]，重症肺炎诊断标准按美国感染疾病学会美国胸科学会(IDSA/ATS)于2007年制定的重症肺炎诊断标准[2]。

1.2 影像学检查 入选者入院前1～2 d均接受了肺CT检查：单肺叶受累8例，占9.8%；双肺叶受累41例，占50.0%；三叶以上肺叶受累33例，占40.2%。

1.3 治疗方法 入院后立即给予吸氧，心电监护，多参数监测(血压、心率、血氧饱和度、呼吸频率)，日测血糖4次(早空腹及三餐后2 h)，记24 h出入量，经验性抗感染、胰岛素降糖治疗。同时给予化痰、平喘、营养支持等对症治疗。病情危重者气管切开，呼吸机辅助呼吸；送检痰菌培养+药敏，急查血常规、凝血象、D-二聚体、心肌酶、血糖、肾功能、电解质、血气分析等，并完善其他相关检查。病原菌检测示：肺炎链球菌29例，金黄色葡萄球菌12例，大肠杆菌10例，肺炎克雷伯杆菌9例，流感嗜血杆菌7例，鲍曼不动杆菌3例，铜绿假单胞菌2例，念珠菌1例，病原体不明9例；根据药敏试验结果选择敏感抗感染药物，病原体不明的经验性用药；使用胰岛素泵经皮下输入持续泵入胰岛素治疗56例，经皮下注射胰岛素治疗26例。

2 结果

2.1 年龄与病死率的关系 82例重症肺炎合并糖尿病患者中死亡10例，平均年龄(78.5±8.2)岁；存活72例，平均年龄(55.6±10.8)岁，重症肺炎合并糖尿病死亡患者年龄大于生存患者，差异有统计学意义(t=6.72，P<0.05)。

2.2 胰岛素泵与皮下注射胰岛素的关系 82例重症肺炎合并糖尿病患者中使用胰岛素泵治疗56例，其中放弃治疗5例，死亡4例，病死率为7.8%；皮下注射胰岛素26例，其中放弃治疗4例，死亡6例，病死率为27.3%。使用胰岛素泵治疗重症肺炎合并糖尿病患者的病死率小于皮下注射胰岛素患者，差异有统计学意义(χ2=4.91，P<0.05)。

2.3 查到病原菌与未查到病原菌的关系 82例重症肺炎合并糖尿病患者中查到病原菌73例，死亡7例，病死率为9.6%；未查到病原菌9例，死亡3例，病死率为33.3%。查到病原菌，根据药敏结果调整抗生素治疗重症肺炎合并糖尿病患者的病死率小于未查到病原菌经验性用药患者，差异有统计学意义(χ2=4.21，P<0.05)。

3 讨论

重症肺炎合并糖尿病患者的感染难以控制，病死率极高，有文献报道病死率超过50%[3]。本组患者病死率为12.2%，可能与目前医疗环境改善有关。疾病早期缺乏病原学证据，必须联合使用强力广谱、能够有效覆盖所有可能的致病菌的抗生素[4]，经常应用广谱抗菌药物易导致菌群失调或病原菌发生耐药[5-6]，使得重症肺炎加重，肺炎加重又使得血糖在较大范围波动，易引发多器官功能不全而导致患者死亡。本组病例采用痰菌培养病原菌、根据药物敏感试验结果调整抗生素，并与胰岛素泵经皮下输入胰岛素相结合治疗糖尿病合并重症肺炎，在临床上取得了较满意的效果。结果表明重症肺炎合并糖尿病死亡患者年龄明显大于生存患者；使用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素进行治疗，不仅有效地控制了血糖、减少了各种急性并发症的发生，而且尿酮转阴后，没有出现阳性再治疗情况，治疗期间避免了血糖较大波动，减少了低血糖的发生，病死率明显小于皮下注射胰岛素；查到病原菌，根据药敏试验结果调整抗生素治疗重症肺炎合并糖尿病患者的病死率明显小于未查到病原菌经验性用药患者。

综上所述，重症肺炎合并糖尿病患者病情复杂多变，多脏器易相继出现功能衰竭，随时危及患者生命，采用痰菌培养病原菌、根据药物敏感试验结果调整抗生素，并与胰岛素泵经皮下输入胰岛素相结合治疗重症肺炎合并糖尿病，能够理想地控制感染和血糖，是抢救患者生命及时而有效的治疗措施，能减少病死率，提高救治水平。

1 美国糖尿病协会.糖尿病医学诊治标准[J].中国糖尿病杂志，2010，18(3):164-171.

2 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2008:19.

3 Ehrlich SF，Quesenberry CP Jr，van Den Eeden SK，et al.Patients diagnosed with diabetes are at increased risk forasthma，chronic obstructive pulmonary disease，pulmonary fibrosis，and pneumonia but not lung cancer[J].Diabetes Care，2010，33(1):55-60.

4 李建生，王明航.老年人社区获得性肺炎特征与结局的现状与思考[J].中国老年学杂志，2009，29(17):2269-2277.

5 Young F，CR Itchley JA，Johnstone LK，et al.A review of comorbidity between infectious and chronic disease in Sub Saharan Africa:TB and diabetes mellitus，HIV and metabolic syndrome，and the impact of globalization[J].Global Health，2009，14(5):1-9.

6 Burgmann H，Stoiser B，Heinz G，et al.Likelihood of inadequate treatment:a novel approach to evaluating drug-resistance patterns[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30(7):672-677.