肝内胆管结石合并肝胆管癌临床分析

蒋建强，李晓勇，陈艳军，周百中，崔卫东

肝内胆管结石合并肝胆管癌的发病率为2%～10%[1]，近年来因其发病率有上升趋势而逐渐受到人们的重视。肝内胆管结石合并肝胆管癌无典型的临床表现，且无特异度和敏感度均较高的检查手段，发现时多为晚期，因此，其诊断和治疗较为困难。我院2000年1月—2012年9月共收治肝内胆管结石患者727例，其中合并肝胆管癌者57例，占同期肝内胆管结石患者总数的7.8%。本研究对这57例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在进一步提高临床医生对肝内胆管结石合并肝胆管癌的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组57例患者中男21例，女36例；年龄33～72岁，平均53.3岁。既往史：41例有2～23年肝内胆管结石病史，平均15.2年；37例有10年以上胆石症病史。临床表现：29例表现为黄疸、腹痛、发热，12例表现为腹痛和黄疸，9例表现为消瘦、贫血、黄疸，7例表现为食欲不振、乏力。胆管手术史：36例有胆管手术史，其中有1次手术史者12例，有2次手术史者17例，有3次及以上手术史者7例。实验室检查：总胆红素增高43例，γ-谷氨酰转肽酶增高39例，丙氨酸氨基转移酶增高46例，糖链抗原19-9(CA19-9)增高24例，癌胚抗原(CEA)增高12例，CA19-9和CEA均增高11例，12例低为蛋白血症。影像学检查：57例患者术前均行超声和CT检查，其中39例同时行MRI/磁共振胰胆管造影(MRCP)检查。

1.2 方法 回顾性分析患者的临床资料，计算其诊断正确率并记录病理类型及肿瘤部位、治疗、预后情况。

2 结果

2.1 诊断正确率 57例患者术前检查均提示肝内胆管结石，而术前诊断为肝内胆管结石合并肝胆管癌后经病理学检查再次证实者为33例，诊断正确率为58%，其中超声诊断正确率为30%(17/57)，CT为54%(31/57)，MRI/MRCP为74%(29/39)。

2.2 病理类型及肿瘤部位 57例患者病理类型均为腺癌，其中乳头状腺癌23例，管状腺癌19例，黏液腺癌15例，部分患者伴有不同程度的病变部位肝硬化改变。肿瘤部位位于肝左叶34例，肝右叶14例，横跨肝左右叶9例，其中4例患者结石与肿瘤不在同一肝叶。

2.3 治疗 57例患者均行探查手术：(1)根治性手术(根治组)37例，其中胆管癌切除+肝叶切除+肝胆管-空肠Roux-en-Y吻合术21例，胆管癌切除+肝叶切除+T管引流术16例；肝左外叶切除20例，左半肝切除3例，左三叶切除2例，右后叶切除4例，右前叶切除3例，右半肝切除2例，联合左、右部分肝段切除3例；行肝十二指肠韧带淋巴结清扫术24例；联合纤维胆管镜取石14例。(2)姑息性手术(姑息组)14例，均为肝内胆管内/外引流术，其中联合肝脏病灶射频消融术7例。(3)活检术(活检组)6例，均因病变广泛和(或)合并远处转移无法手术治疗。

57例患者住院期间无一例死亡；术后出现主要并发症8例：3例膈下积液，2例肺部感染，2例胆肠吻合口漏，1例切口感染，均经保守治疗后痊愈；5例患者术后经影像学检查证实肝内/外胆管残余结石，后经胆管镜成功取净结石3例。

2.4 预后 57例患者术后失访9例，共48例患者获得随访，其中根治组33例，姑息组11例，活检组4例。根治组患者术后生存期为6～78个月，平均24个月；姑息组患者术后生存期为6～15个月，平均10个月；活检组患者术后生存期为3～6个月，平均4个月。

3 讨论

3.1 发病机制 肝内胆管结石合并肝胆管癌的发病机制目前尚不清楚，一般认为长期的结石刺激和慢性胆管感染及胆汁滞留是胆管癌发生的重要因素[2-5]。本组57例患者术后病理均证实为胆管腺癌，其中既往有胆管手术史、10年以上胆石症病史和胆管感染史者分别占63%(36/57)、65%(37/57)和51%(29/57)。分析认为肝内胆管结石进展到肝胆管癌可能是一个慢性演变过程，胆管癌的发生与肝胆管结石的长期刺激以及反复发作的胆管炎症有密切关系[6]。在胆石、粘滞胆汁和细菌感染存在的情况下，胆管壁上皮细胞可以经历由非典型上皮增生到胆管癌的进行性变化。

3.2 诊断 由于肝内胆管结石合并肝胆管癌是发生在慢性胆管疾病的基础上，其临床表现常被胆石症所掩盖，且缺乏有效的检查手段，致使本病早期诊断较困难。本组57例患者中有20例因属晚期无法手术切除，而全组术前诊断正确率仅为58%。分析其原因与临床医师对本病认识不足而导致早期诊断困难有关，且本病是发生在长期的肝胆管结石基础上，一旦伴发胆管癌又缺乏特异性临床表现。为提高本病术前正确诊断率，应重视以下几个方面：

3.2.1 病史 对于肝内胆管结石病史较长、胆管炎症状反复发作、短期内体质量明显下降、进行性黄疸加重、腹部包块、多次胆管手术史患者，应警惕其合并肝胆管癌的可能[7-8]，应结合影像学检查和实验室检查明确诊断，减少漏诊。

3.2.2 影像学检查 超声、CT及PET-CT、MRI/MRCP、经皮肝穿刺胆管造影(PTC)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等都可为本病的术前诊断做出提示。PTC和ERCP均属于侵袭性检查且后者可诱发胆管炎、胰腺炎，而PET-CT检查费用昂贵，故我院术前诊断时未采用。有以下影像学改变患者应高度怀疑本病的发生：(1)超声：结石区域探及密度不均、边界不清、弱回声肿块影；相应区域胆管壁不规则增厚，管腔狭窄，远端胆管扩张；病变区域血管或胆管受压迫、推移；腹腔、肝门部淋巴结肿大。(2)CT：平扫可见肝叶比例失调；肝内结石且相应胆管走行区可见低密度肿块影，胆管狭窄；增强后肿块延迟强化。(3)MRI/MRCP：可见肝内结石及胆管走行区肿块，增强时可见肿块中度强化，强化持续时间较长；MRCP可见梗阻端呈锥形。应重视MRI/MRCP的检查，本组57例患者共有29例患者术前行MRI/MRCP检查，诊断正确率为74%。文献报道上腹部MRI扫描同时加做MRCP时，胆管癌检出率极大提高，可达96%，而只做常规上腹部MRI检查的检出率仅为35.2%[9]。

3.2.3 实验室检查 目前尚无特异度和敏感度均高的实验室检查指标，常用肿瘤标记物有CA19-9、CEA、癌抗原125(CA125)等。本组患者术前均行相关肿瘤标记物检测，但阳性率偏低。故肿瘤标记物仅作为诊断和鉴别诊断本病时的参考，术前应结合其他临床资料综合分析。

3.2.4 术中诊断 长期的肝内胆管结石常伴有病变肝实质萎缩、纤维化和胆管壁增厚、狭窄以及腹腔和(或)肝门淋巴结反应性肿大，与癌块表现有时难以鉴别。因此，在施行肝内胆管结石手术时，若发现受累肝叶萎缩、纤维化、肝表面有灰白色小硬结、胆管癌栓、腹腔和(或)肝门处淋巴结肿大变硬应高度怀疑合并胆管癌的可能，及时行冰冻病理以明确诊断。

3.3 治疗及预后 肝内胆管结石合并肝胆管癌预后极差，患者在发现时往往已属晚期，因此合理地处理肝内胆管结石是防止肝胆管癌发生的关键。目前，手术仍是治疗肝内胆管结石的惟一有效方法，治疗原则是“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通畅引流、防止复发”，其中“去除病灶”是手术治疗的核心。由于肝内胆管结石在肝内沿胆管呈节段性分布，早期局限于肝内某段，因此，在肝内胆管结石发生的早期应行肝叶切除，其优点在于不仅一次性解决胆管结石和胆管狭窄，同时彻底清除病灶，达到治疗和防止复发的目的[10]。肝内胆管结石合并肝胆管癌最理想的术式是根治性肝叶切除，要将肿瘤所在的肝叶切除，要求肝胆管切缘无残癌[11]。该术式的优点在于将癌变胆管和结石同时去除，减少了术后复发的概率，延长了患者术后生存时间。本组57例患者中共37例施行了将癌块包括在内的不同形式的肝叶切除术，由随访结果可知根治组术后平均存活时间较姑息组和活检组长。肝胆管癌具有早期易于通过临近胆管分支、神经纤维、淋巴管、血管等途径转移扩散的特点，而神经及血管浸润转移是影响胆管癌预后的重要因素，因此术中应仔细解剖肝门，彻底清除肝门部神经丛，尽可能将肝十二指肠韧带内的结缔组织、淋巴脂肪组织一并彻底清除，实现肝十二指肠韧带骨骼化，以提高根治切除的远期存活率[11-12]。根治组中有24例患者因肝内病灶局限且伴有肝门部淋巴结转移，故同时行肝十二指肠韧带骨骼化，其中1例患者术后已存活3年6个月，目前健康状况仍良好。

本组57例患者中有20例术中探查发现癌灶已不同程度地肝内转移或侵犯周围重要血管、脏器，并出现腹腔淋巴结转移，致使无法手术切除病灶，但为了提高患者长期生存率，其中14例术中行胆管内/外引流术，达到暂时延长生存期的目的。

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