无症状性窦房结功能障碍患者非心脏手术前床旁临时起搏器植入的研究

李晓红，赵文萍，王艳飞，王红杰，刘士超

无症状性窦房结功能障碍不是永久起搏器植入的适应证[1]，关于缓慢性心律失常的外科手术方面，仅提及在非心脏手术麻醉中出现II～III度房室传导阻滞，I度房室传导阻滞合并双分支阻滞及I度房室传导阻滞合并左束支阻滞为应用临时起搏器的适应证[2]，未提及无症状性窦房结功能障碍。但窦房结功能障碍起病隐匿，从无症状到出现症状病程一般较长，近年无症状性窦房结功能障碍患者在手术麻醉中因出现窦性停搏而推迟手术的病例屡有报道[3-4]，故对无症状窦性心动过缓患者在非心脏手术前进行评估，术前即于床旁植入临时起搏器可有效降低术中危及生命的缓慢心律失常的发生，提高患者对麻醉及手术的耐受性，减少围术期并发症。本研究应用阿托品试验及经食管电生理检查对非心脏手术前无症状窦性心动过缓患者的窦房结功能进行评估，对窦房结功能障碍者植入临时起搏器，观察其必要性、有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009—2011年我院手术科室要求会诊的无症状性窦性心动过缓患者。病例入选标准：近期无服用β-受体阻滞剂及其他减慢心率药物史，心电图及24 h动态心电图提示窦性心动过缓；阿托品试验阳性。病例排除标准：有植入永久起搏器指征患者[1]；II～III度房室传导阻滞，I度房室传导阻滞合并双分支阻滞及I度房室传导阻滞合并左束支阻滞患者。

1.2 观察指标 术前常规记录患者年龄、性别、手术名称、麻醉方法，是否存在冠心病、心绞痛、心肌梗死等缺血性心肌病及相关家族史如心动过缓、猝死，术前行电解质、心电图、24 h动态心电图、胸部X线、超声心动图检查。

1.3 阿托品试验 术前将阿托品0.02～0.04 mg/kg溶于0.9%氯化钠溶液2～5 ml中，1 min内静脉注射完毕，记录5 min内最快窦性心率及1、2、3、5、10、15、20 min心电图。阳性标准：(1)用药后窦性心率≤90 次/min；(2)出现交界性心律；(3)窦性心动过缓，窦房阻滞或窦性停搏等；(4)诱发心房纤颤[5]。

1.4 经食管电生理检查 阿托品试验阳性患者非心脏外科术前行经食管电生理检查[6]，记录12导联心电图，将电极导管从患者一侧鼻腔缓慢插入，尾端与电生理仪连接。当食管心电图提示记录电极位置相当于左心房水平，为最佳起搏部位。评价窦房结功能包括窦房结恢复时间(SNRT)及窦房结传导时间(SACT)测定。

SNRT测定方法：刺激频率略高于基础频率10次的S1S1分级递增刺激，每次刺激时间持续30 s～1 min，最适起搏频率90～150次/min。起搏停止后，测量起搏刺激最后一个脉冲至窦性P波出现的间期为SNRT，多次测量后取其中最大值为最终结果；停搏的长间期出现在第一次窦性周期之后称为继发性停搏。如刺激停止后先出现房室交界性逸搏，则末次刺激脉冲至逸搏的间距为SNRT；矫正的窦房结恢复时间(CSNRT)=SNRT-窦性周期长度(SCL)。

SACT测定方法：连续起搏法，用快于自主心率10次/min的方法频率起搏心房8次，SACT=P3P1-P0P0/2。

经食管电生理检查的阳性标准：(1)SNRT≥2 000 ms或继发性SNRT延长或交界区恢复时间>1 500 ms；(2)CSNRT：≥550 ms，老年患者≥600 ms；(3)SACT：SACT>120 ms或房性期前收缩后造成窦性停搏或代偿间期显著延长为窦房传导异常，SACT>160 ms可评价为阳性[7]。

1.5 床旁临时起搏器的植入 阿托品试验阳性患者由有经验的电生理医师于术前0.5～6.0 h于床旁植入临时起搏器，根据手术需要选择静脉入路，一般采用左锁骨下及右颈内静脉，对手术视野包括颈部、胸部手术选择右股静脉为入路。调整起搏器感知灵敏度至1～3 mV,起搏电压5 V，起搏频率为高于自身心率10～20 次/min，随后经鞘管送入临时球囊漂浮电极〔生产企业:ST.JUDE MEDICAL,进口注册证号:国食药监械(进)字2006第3211158号〕，当球囊顶端跨过鞘管后向球囊注入1.0 ml空气，将漂浮电极送至右心室，有室性波形出现则将球囊空气放出，如起搏心电图为II导联主波向下的宽QRS波，提示右室心尖部起搏，继续推送导管0.5～1.0 cm，如起搏心电图为II导联主波向上的宽QRS波，提示右室流出道起搏，测试起搏阈值如<1.0 V(0.5 ms)且稳定心室起搏夺获，感知如>5 mV则拨出鞘管，应用3 M贴固定[8]电极导管，常规设置起搏参数：心室按需起搏(VVI)，起搏频率50 次/min，起搏电压3～5 V，感知电压1.5～2.0 mV,脉宽0.5 ms。术中调整起搏频率40次/min，其他参数不变，术后连续心电监测，观察并记录起搏器的工作情况及相关不良反应，术后24 h病情稳定移除临时起搏电极。

1.6 主要观察指标

1.6.1 窦房结功能评价 由2位有经验的电生理医师分别对食管电生理检查结果进行判读，记录阳性结果。

1.6.2 围术期起搏器的工作情况 记录术中术后是否起搏。

1.6.3 临时起搏器相关的并发症 记录植入操作过程中、术中及术后起搏器相关不良反应、并发症，包括电极脱位，经重新调整电极位置后是否恢复正常起搏；是否发生穿刺部位出血、血肿、感染；是否发生气胸、血气胸；是否发生心肌穿孔、心包填塞；是否出现起搏电极所致的心律失常；是否因股静脉植入电极下肢制动导致下肢静脉血栓形成甚至肺栓塞。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 共入选156例，其中普外科58例、泌尿外科40例、妇科18例、骨科13例、口腔科10例、神经外科7例、肿瘤外科6例、胸外科2例及耳鼻喉科2例。其中男78例，女78例；年龄(63±2)岁。高血压患者70例(44.9%)，缺血性心脏病31例(19.9%)，心动过缓或猝死家族史11例(7.1%)，心力衰竭(2～3级)11例(7.1%)。术中麻醉方法：连续硬膜外麻醉78例(50.0%)，全麻57例(36.5%)，局麻或臂丛21例(13.5%)。

2.2 起搏器植入情况 患者均于术前床旁顺利植入临时起搏器，即刻起搏成功率100.0%，植入后常规预防性应用抗菌药物48 h，期间未发生出血、血肿、心肌穿孔、心包填塞、下肢静脉血栓、感染性心内膜炎等并发症。15例(9.6%)患者因下床活动在转运至手术室后心电监测提示起搏器的起搏和(或)感知功能不良，发生电极脱位，植入起搏器医师至手术室经调整电极位置后好转；1例女性患者经股静脉植入起搏器后因其他原因手术推迟，留置导尿管导致泌尿系感染。

2.3 起搏器工作情况 患者均在完全、部分起搏或自主心律下顺利完成手术，共35例(22.4%)患者术中完全及部分起搏。其中食管电生理检查阳性组共32例，术中、术后起搏器完全及部分起搏25例(78.1%)，未见起搏7例；食管电生理检查阴性组共124例，术中、术后完全及部分起搏10例(6.4%)，未见起搏114例；两组完全及部分起搏率间差异有统计学意义(χ2=71.75，P<0.05)。

3 讨论

3.1 无症状性窦房结功能障碍患者手术前植入起搏器的有效性、安全性及可行性 在非心脏手术中，麻醉药物对心血管的影响主要表现在抑制心肌收缩力、降低心排出量，同时改变自主神经系统功能，使心率变快或变慢，增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，易诱发各种心律失常；改变周围血管张力，致外周血流量发生变化、抑制呼吸中枢，引起低氧、二氧化碳潴留，使心肌缺血，易诱发心律失常、心绞痛甚至心肌梗死或心脏骤停。全麻气管插管操作中也会出现迷走反应引发心脏骤停；脊髓麻醉或硬膜外麻醉可阻滞交感神经传导，导致血压降低、心率减慢；外周神经阻滞麻醉对血流动力学影响较小；腹部胆囊、泌尿系统疾病术中组织牵拉引起迷走反射导致血压、心率骤降也较为常见[9]。既往更多关注房室传导阻滞或严重窦性心动过缓患者在非心脏手术前临时起搏器植入，近年来无症状性窦房结功能障碍患者在手术麻醉诱导中因出现窦性停搏而推迟手术的病例屡有报道[3-4]，对于部分无症状性心动过缓患者存在潜在的心脏疾病，可能在手术和麻醉过程中病情出现进展，甚至可危及生命[10]。外科手术前安置临时起搏器，能够扩大手术适应证，提高麻醉及手术安全性，使患者能够安全度过围术期[11]。本研究无症状性窦性心动过缓患者中共有22.4%的患者术中完全及部分起搏，而食管电生理检查阳性组有78.1%在术完全及部分起搏，可见起搏器在围术期发挥着作用。

3.1.1 临时起搏器植入中静脉入路的选择 床旁临时起搏器的植入根据手术术野选择静脉入路， 本研究更倾向应用左锁骨下静脉及右颈内静脉，且植入到位后即拔除鞘管，避免因选择股静脉致患者下肢制动卧床、术后高凝状态及鞘管留置等因素导致下肢静脉血栓形成的可能性，且因植入后患者下肢活动不受影响，不影响床上大小便，患者生活质量所受影响减少。左锁骨下静脉及颈内静脉入路更利于导管的送入，应用球囊漂浮导管可迅速到位[12]。本研究电生理医师技术成熟，未出现锁骨下静脉、颈内静脉穿刺相关的并发症如气胸、血气胸等。无症状性窦房结功能障碍的手术前植入起搏器安全可行，但因活动不受限有一定的脱位率，仍需在今后研究中进行改进。3.1.2 经食管电生理检查中食管电极的置入 食管电极的置入需轻柔，可在食管电极外涂石蜡油或口含食物帮助吞咽；顶端可稍塑型以适应咽后壁的弧度，避免强硬插入致患者鼻黏膜、咽部黏膜破损，使检查无法顺利进行。本研究156例患者均在医生心理疏导、轻柔熟练操作中顺利完成检查。

3.2 非心脏手术前临时起搏器的植入的无症状性窦房结功能障碍患者的筛选 临时起搏器的植入保证了手术麻醉中患者的生命安全，但对所有窦性心动过缓患者均植入起搏器无疑增加了医疗成本，故在手术前筛选患者的方法更值得重视，合适的筛选窦房结功能障碍的方法更值得研究。阿托品试验假阳性、假阴性者均多，仅能做初步评估缓慢窦性心律是属器质性病变还是与迷走神经张力增高有关，而电生理检查的SNRT和SACT测定窦房结功能障碍敏感性为65%，特异性为88%，即如果测定结果异常患者有窦房结功能障碍的可能性较大[13]。心腔内电生理检查更能发现窦房结功能障碍，但属有创检查且费用高，不宜推广。经食管电极导管记录的心电波形具有P波高大清晰、容易辨认的特点，在心律失常诊断方面具有明显优势，经食管电生理检查无创、安全、有效，对筛查非心脏手术术前高风险患者、评估窦房结功能障碍意义重大。而本研究食管电生理检查阳性组完全及部分起搏率较高，食管电生理检查无疑较阿托品试验更能筛选出窦房结功能障碍术前需要植入临时起搏器患者。

简单、实用、无创的食管电生理检查可筛选出高危患者，减少围手术期患者严重心血管事件发生的风险，亦可为低风险患者节省医疗费用，对非心脏手术前植入心脏临时起搏器具有良好的指导作用。

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