83例小儿心律失常射频消融手术治疗效果分析

叶赞凯，马坚，张澍，张大伟，张凤文，葛怡，胡继强，廖自立，李守军

心律失常在青少年中是非常常见的，如房室结双径路为基础的折返性心动过速、预激综合征(房室折返性心动过速)、心脏结构正常的电信号传导疾病(长QT综合征、Brugada综合征、特发性心室颤动)、特发性室性心动过速(左心室特发性与右心室流出道部位起源的)、先天性房室传导阻滞、先天性心脏病修补术后的室性心动过速、室性早搏(室性期前收缩)等。其中有的可导致猝死，如长QT综合征和Brugada综合征等;有的发作频繁，引起明显症状，甚至导致心律失常性心肌病如致心律失常型右心室型心肌病。射频消融手术是目前最理想的治疗快速性心律失常的方法［1］。早期在成人，现在在儿科心律失常患儿中也得到了广泛而安全的应用［2］，并且迅速成为小儿室上性心动过速的一线治疗方法［3］。本文分析了小儿心律失常射频消融手术治疗效果。

1 资料与方法

研究对象:2009-09-01至2012-06-20期间83例心律失常患儿在我院接受电生理检查+射频消融手术治疗。基线特征:83例患儿(男性59例，女性24例)的平均年龄9.22岁(3.75岁～14岁)，平均体重33.2公斤(15公斤～98公斤)。

电生理检查和消融方法:所有患儿术前均签署手术同意书，术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。常规消毒、铺巾后，非早搏患儿在局麻或全麻下安放冠状静脉窦(CS)、希氏束(HIS)、右心室心尖部(RVA)的标测电极，根据电生理检查结果送消融导管至相应靶点进行消融手术治疗。早搏患儿直接根据体表心电图定位，然后送消融导管标测和消融治疗。记录消融时间和X线曝光时间，消融时间定义为从穿刺结束到心律失常消融结束。

随访方案:所有患儿消融后持续心电监护72 h。术后一周及一个月，三个月，半年，一年行心电图和24小时动态心电图检查，并进行相应的生活质量调查，所有病例采用门诊或电话方式随访。

统计学方法:计数资料以百分率(%)表示，计量资料以均数±标准差表示，应用卡方检验进行分析计算。所有数据均输入SPSS11.5数据包加以分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

83例患儿中男性心律失常所占比例为71.08%(59/83)，而女性的心律失常所占比例为28.91%(24/83)。83例心律失常患儿性别和年龄的分布特点，用卡方检验分析，结果显示各病种在性别和年龄上差异均无统计学意义。(表1)

心律失常治疗效果与随访结果:83例患儿急性期消融成功76例，成功率91.56%(76/83);随访期复发8例，复发率为9.63%(8/83)。阵发性室上性心动过速54例，急性期均消融成功，成功率为100%，其中房室折返性心动过速23例;预激综合征13例［其中A型5例，B型8例(其中1例为束室旁路仅行心内电生理检查)，随访期2例B型预激复发，1例B型预激半年后复发)］;房室结折返性心动过速18例(其中有1例术后1个月复发)。

室性早搏21例，其中右心室流出道9例(1例考虑靶点位于心外膜)，右心室流入道7例(其中4例消融不完全)，左心室流出道4例(其中1例靶点位于左右冠窦交界处)，两种形态早搏1例(消融主要的右心室流出道源性的)。急性期18例消融成功，3例消融不成功;2例术后一个月复发。

4例室性心动过速，均消融成功，其中1例为室间隔缺损术后，其余3例为特发性的，随访期无复发。心房扑动2例，均为心外科开胸手术治疗术后根治，随访期无复发。房性心动过速1例，未标测到理想的靶点未予消融。致心律失常型右心室型心肌病1例术后3天即出现复发。

所有患儿术后均未出现明显的并发症(无死亡，无出血)。

3 讨论

从本研究组中来看年龄小于或等于7岁的患儿(学龄前期的儿童)的比率占到了30.12%(25/83)，最小的患儿仅3.75岁，国内有研究［4］报道最小年龄仅4个月的患儿安全的接受了手术。射频消融手术正向低龄化推进，手术均保证了安全性和成功性。由于样本量偏小，该组患儿的心律失常分布并无明显的性别和年龄差异。

在儿科心律失常患儿中室上性心动过速无疑是最常见的，大约占到儿科心律失常的90%［5］。室上性心动过速形成的机制有些与先天性心脏病有关，但更多的患儿的心脏的结构是正常的［6］。我们这组患儿中心内电生理检查的结果为①房室折返性心动过速23例;预激综合征13例，本组患儿中B型预激综合征由于靶点贴靠问题存在消融难度和一定的复发率。②房室结折返性心动过速18例:在我们这个研究组中无1例患儿出现严重的并发症尤其是房室传导阻滞。由于小儿的安全区带(Koch三角)较窄，所以一般并不建议对于房室结折返性心动过速或希氏束旁旁路行射频消融术，我们这组患儿中18例房室结折返性心动过速(最小的为4岁)，1例右前间隔的希氏束旁旁路均消融成功，均未出现并发症。现在多家心脏中心已经开展的冷冻消融作为射频消融的替代方法将较好的避免房室传导阻滞这类并发症［7］。③心房扑动2例:效果良好。④自律性房性心动过速1例:慢性房性心动过速常导致心动过速性心肌病，发生心脏扩大和心力衰竭［8］。本组中这例由于患儿术中心率快无法准确标测靶点未成功消融。总体来看本组患儿的室上性心动过速的射频消融手术的急性期成功率为100%，明显优于Hafez等［9］报道的88.3%的成功率。

室性早搏又名室性期前收缩，它是儿科临床上较常见的异位性心律失常。我们这组患儿中对于左右心室流出道的室性早搏根治效果良好，但对于右心室流入道或三尖瓣瓣环的早搏根治效果欠佳。尤其是对于三尖瓣瓣环靠近隔叶的部分由于担心会损伤房室结而无法充分消融，同时还需要考虑到消融大头与靶点能否稳定贴靠的问题［10］。另外在我们这组患儿中有1例右心室流出道的室性早搏由于靶点位于心外膜消融不彻底。另有1例左心室流出道早搏由于靶点位于左右冠窦交界处大头电极难以稳定贴靠而使消融不成功。但总体来看室性早搏的射频消融是安全而有效的。

阵发性室性心动过速是一种严重的快速心律失常，可发展为心室颤动，甚至是心脏性猝死，本组4例患儿射频消融手术均成功。其中有1例是先天性心脏病矫治术后出现的心律失常。有学者提出可以通过在体外循环预充液中补充镁剂来预防儿童先心病修补术后心律失常的发生［11］。

致心律失常性右心室型心肌病是一种临床少见的器质性心肌病，发病率估计为0.06%(整体人群)至0.44%(高发人群)。对于耐药，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受以及心肌病变较局限时可考虑采用射频消融手术治疗。有研究对比射频消融和植入式除颤器治疗致心律失常性右心室型心肌病的效果［12］，结论是植入式除颤器治疗对于致心律失常性右心室型心肌病会是更好的选择。本组患儿有一例经由核磁共振诊断为致心律失常型右心室型心肌病，术前心跳的一半为室性早搏为6万余次，术后3天即复发，但术后一个月来复查时为1万5千次室性早搏。

本组研究样本数量仍偏少，同时随访时间也偏短。Lee等［3］在他们长达(86±38)月的长期随访中复发率是4.7%。Sexio等［13］在他们长达4年的随访期中复发率是12.9%。我们在术后的(18±12)个月的随访期内心律失常的复发率是9.6%。我们还需要更大样本的研究和中长期的随访来佐证射频消融手术对于小儿心律失常治疗的安全性和有效性。

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