电视胸腔镜纵隔肿瘤切除术19例疗效观察

冯 毅

（广西北海市人民医院胸心外科，广西 北海 536000）

电视胸腔镜纵隔肿瘤切除术19例疗效观察

冯 毅

（广西北海市人民医院胸心外科，广西 北海 536000）

目的探讨电视胸腔镜下纵隔肿瘤切除手术的临床疗效。方法回顾性分析007年2月至2012年5月我们采用电视胸腔镜手术治疗19例纵隔肿瘤患者临床疗效。结果本组16例完成胸腔镜下纵隔肿瘤切除，3例需中转4～6cm辅助小切口完成手术；所有病例均治愈出院，无明显严重并发症发生；术后平均随访12个月，均无复发；术后病理检查确诊为：胸腺瘤7例，神经源性肿瘤5例，畸胎瘤3例，心包囊肿2例，支气管囊肿和胸腺囊肿各1例。结论电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤安全、有效，具有微创、并发症少、住院时间短等优点。

电视；胸腔镜手术；纵隔肿瘤

随着电视胸腔镜手术（vidio-assited thoracic surgery，VATS）器械的改进及技术的提高，近年来胸部微创手术在胸外科各个领域有了长足的发展，其中VATS在纵隔肿瘤切除术中得到越来越广泛的应用。2007年2月至2012年5月我们进行了VATS纵隔肿瘤切除手术19例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组纵19例隔肿瘤患者，男12例，女7例，年龄20～65岁，平均（42.2±15.3）岁。其中前、中纵隔肿瘤10例，后纵隔肿瘤9例。瘤体直径2.1～8.4cm，平均（4.9±1.7）cm。有不同程度胸闷、胸痛、咳嗽及肌无力等症状者11例，无明显临床症状者8例。所有病例术前均经胸部X线片、CT和（或）MRI检查明确肿瘤部位、侵及范围、包膜情况及与周围脏器关系等。

1.2 手术方法

患者均采取气管插管静脉复合麻醉，行健侧单肺通气。前纵隔患者采取抬高30°～40°平卧位，中、后纵隔肿瘤患者采取健侧卧位。采取三孔法，先于腋中线6～8肋间作第一个套管口，置入30°胸腔镜探查，明确肿块部位及其毗邻血管、神经、脏器关系后，根据具体探查结果按倒三角形决定主操作孔及副操作孔位置，一般在第3～6肋间，必要时可沿套管口延长切口4～6cm。电刀或电钩打开表面包膜，从肿瘤外膜以钝性加锐性小心分离，遇到滋养血管根据血管大小适当处理，较小血管可超声刀离断，较大血管选用钛夹或镜下缝扎。发现有较大出血点时用吸引器吸净视野，用血管钳或钛夹处理，然后酌情对出血点进行结扎或缝扎。较小的瘤体完整切除后装入标本袋中，从手术孔中取出；体积较大的囊性肿瘤，如影响显露及分离时，先穿刺放液或抽吸缩小瘤体后再逐步剥离；较大的实体瘤完整取出困难者，可在标本袋中夹碎肿瘤后分步取出；对于与周围结构关系紧密确实残留部分包膜者，用电刀烧灼预防肿瘤复发。合并有重症肌无力者，常规切除胸腺及两侧纵隔心包前脂肪组织。术中严格遵循无瘤技术操作，防止切口感染及肿瘤种植。

2 结 果

本组16例完成胸腔镜下纵隔肿瘤切除，1例因瘤体过大中转4～6cm辅助小切口完成，2例合并重症肌无力者术中辅助小切口完成胸腺扩大切除术。手术时间30～150min，平均（106.5±24.8）min；术中出血30～260mL，平均（135±27）mL；术后胸腔闭式引流时间1～4d，平均（2.1±0.6）d；住院时间4～12d，平均（6.5±2.8）d。所有病例均治愈顺利出院，术中及住院期间均无明显严重并发症发生，无死亡病例。术后随访6～18个月，平均12个月，无肿瘤复发病例。

术后病理检查确诊为：胸腺瘤7例，神经源性肿瘤5例，畸胎瘤3例，心包囊肿2例，支气管囊肿和胸腺囊肿各1例。

3 讨 论

纵隔肿瘤主要包括胸腺瘤、神经源性肿瘤、原发性囊肿、淋巴瘤等，其中良性肿瘤占58%～75%[1]，一旦确诊，除外手术禁忌症者，原则上均应该及时手术治疗。传统手术方式多为外侧开胸或胸骨正中劈开径路进行手术切除，但创伤大、出血量多、术后恢复慢，且对呼吸循环功能影响较大。上世纪90年代Landreneau等首次采用VATS成功完成纵隔肿瘤切除手术，经过之后多年的改进和发展，该术式因创伤小、恢复快、切口美观等优点而得到胸外科医师的认可，越来越多的取代传统开胸手术[2]。由于纵隔肿瘤绝大多数为良性，手术技术要求相对较低、操作较简单，尤其适合采取VATS治疗。但并非所有纵隔肿瘤都可以行VATS，应严格掌握手术适应证，需结合术前胸部X线片、CT或MRI检查了解肿瘤部位、范围、包膜情况及与周围血管、脏器的关系来选择病例[3]。对于术前确诊为恶性浸润性胸腺瘤或后纵隔哑铃状神经源性肿瘤经椎间孔向椎管内生长者，不应列入VATS适应证，需考虑行传统开胸手术治疗。资料报道[4]VATS治疗纵隔肿瘤适应证为：①直径6cm一下、瘤体相对较小；②肿瘤与纵隔大血管界限清晰，且保持较完整的包膜；③不伴有或术前经保守治疗控制的重症肌无力的非外侵润性胸腺瘤。本组19例纵隔肿瘤患者术前均行胸部X线片、CT和（或）MRI影像学检查评估病情后，除了3例需中转4～6cm辅助小切口完成外，其余16例均顺利完成VATS肿瘤切除术，术中及术后均无明显并发症。

行VATS需术中保持清晰、稳定、无遮挡的术野，应采取双腔气管插管静脉复合麻醉，并根据肿瘤位置采取相应的手术体位。一般选择3切口，胸腔镜置入切口距离瘤灶15～20cm，主、副操作孔呈倒三角形位于胸腔镜切口两侧。胸腔镜置入后仔细探查瘤体位置、大小及其与周围结构关系，采用镜下钝性分离为主，结合锐性分离，遇到滋养血管时根据血管大小选择超声刀离断、钛夹夹闭或镜下丝线结扎的方式处理。囊肿尤其是淋巴管囊肿需仔细处理，较大体积而影响术中操作者，可先进行穿刺或抽吸放液减压，待瘤体缩小后再剥离，尽可能给予完整切除囊肿，对于与重要脏器关系密切实在无法完全切除而残留小片囊壁者，应用电刀烧灼处理残留囊壁，避免复发。合并重症肌无力者应行胸腺扩大切除连同两侧纵隔心包前脂肪组织一起完整清除。必要时可延长手术孔采取小切口辅助完成手术，防止发生不必要的并发症[5]。

综上所述，VATS切口小、创伤小，镜下可提供清晰的术野，有利于术中进行精细的解剖分离，对肌间肌群及呼吸循环功能损伤小，术后恢复快，是一种微创、先进的术式。胸腔镜技术可用于大多数纵隔肿瘤尤其是良性肿瘤的切除，但仍需严格掌握好适应证及禁忌证。

[1] 李旭,涂远荣,林敏,等.电视胸腔镜纵隔肿瘤手术46例报告[J].福建医科大学学报,2006,40(6)∶658.

[2] 李运,隋锡朝,卜梁,等.电视胸腔镜手术治疗后纵隔肿瘤[J].中国胸心血管外科临床杂志,2010,17(6)∶475-478.

[3] 张倬,张程.电视胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤45例报告[J].华南国防医学杂志,2010,24(1)∶50-51.

[4] 俞晖,李勇.16例胸腔镜下纵隔肿瘤切除术疗效分析[J].山东医药,2011,51(35)∶11.

[5] 罗玉忠,何巍,廖寿合.电视辅助胸腔镜手术在纵隔肿瘤治疗中的应用[J].广西医科大学学报,2010,27(6)∶890-891.

R734.5

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1671-8194（2013）13-0253-02