腹腔镜TME联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌

李绍员 胡 军* 谌祖建 朱胜昌

（江西省宜春市人民医院 普外科，江西 宜春 336000）

腹腔镜TME联合经肛门内括约肌切除术治疗超低位直肠癌

李绍员 胡 军* 谌祖建 朱胜昌

（江西省宜春市人民医院 普外科，江西 宜春 336000）

目的探讨腹腔镜全系膜切除术（TME）联合经肛门内括约肌切除术（ISR）在超低位直肠癌治疗中的应用。方法对接受腹腔镜TME联合经肛ISR手术的13例超低位直肠癌患者的临床和随访资料进行回顾性分析。结果13例患者腹腔镜手术均获成功，平均手术时间180 min.平均术中出血量90 mL：平均淋巴结检出数目13枚。术后3 d肠蠕动恢复，无一例出现术后吻合口瘘，腹部及肛门未见手术切口及明显瘢痕，平均术后住院时间14d。随访1例患者出现吻合口复发，1例死于肝转移。随访满1年的患者术后1年排粪次数为1～4次/d，控便时间5 min以上。结论腹腔镜TME联合经肛ISR治疗超低位直肠癌具有根治、保肛和微创的优点；但应进行严格的病例选择。

直肠肿瘤；腹腔镜；全直肠系膜切除；肛门内括约肌切除术

对于肿瘤下缘距离肛缘小于5cm的超低位直肠癌而言，以往多是利用腹会阴联合切除手术（Miles术）进行治疗，但采用该手术方式进行治疗会造成一部分并未扩散的患者肛门功能丧失。而近几年来，腹腔镜技术和手术器械在不断的改进中，因此在腹腔镜下对直肠癌患者行低位、超低位前切除吻合保肛术也逐渐的发展起来[1-4]。2009年1月至2012年12月。我科采用腹腔镜全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）联合经肛门括约肌间切除术（intersphineteric resection，ISR）为13例超低位直肠癌患者进行了保肛手术，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

本组27例，术前均经电子肠镜及病理学检查确诊为直肠癌，并排除远处转移。男8例，女5例。年龄32～75岁，平均52岁。病理类型：高分化腺癌4例，中分化腺癌6例，低分化腺癌3例。Dukes分期：A期3例，B期9例，C期1例。肛门括约肌功能正常。

1.2 方法

采用低位硬膜外麻醉加气管插管垒身麻醉。①腹腔镜操作：取臀高头低截石位，建CO2气腹，压力12～14mmHg。在脐部设置观察孔，然后利用腹腔镜对肝脏进行常规探查，在确定可以进行手术后，则在左、右麦氏点和右锁骨中线平脐处设置3个操作孔。将小肠上移，并将盆底与直肠显露出来，女性患者还需要悬吊子宫。进行手术的步骤与开放手术相同。腹腔镜手术遵守肿瘤治疗的非接触原则。在靠近肠系膜根部切开腹膜，将肠系膜下血管显露出来，并将血管周围的脂肪淋巴组织清除，将其“骨骼化”，采用钛夹将肠系膜下动静脉闭合、离断。用超声刀沿腹膜后疏松结缔组织间隙锐性分离，注意保护双侧输尿管及盆腔自主神经。沿双侧直肠旁沟，用超声刀锐性分离至盆底会合。沿盆筋膜脏、壁二层之问的疏松结缔组织间隙分离骶前间隙，切断直肠侧韧带.直至将肠管完全游离至肛提肌层面。②肛门部操作：采用碘伏对直肠肛管进行冲洗，四周采用牵引线缝合，斌将肛管暴露出来，肿瘤下方采用荷包缝合的方式进行缝合，以将肠腔关闭。距肿瘤远端2cm环形切开直肠或肛管。切口位置根据肿瘤位置而定.依次切开直肠或肛管黏膜、黏膜下层、肛门内括约肌全层进入内外括约肌间隙，然后沿此间隙向盆腔分离，与腹部分离间隙会合.经肛门拖出并直视下切除标本，将标本送术中冰冻切片。最后行结肠直肠或肛管吻合。术毕放置肛管减压。

2 结 果

全组病例在腹腔镜下完成直肠癌根治术，无中转开腹及死亡。手术时间100～270min，平均180min；术中出血量50～150mL，平均90mL；住院时间8～20d，平均14d；平均淋巴结检出数目13枚。切缘术后病理均为阴性。术后3d肠蠕动恢复，术后无一病例发生吻合口瘘。术后TNM分期：I期7例，ⅡA期4例，IIIB期2例。ⅢB期患者术后接受化疗。随访5～20个月。1例患者于术后9个月出现吻合口复发，行Miles术：l例于术后15个月肝转移，因经济问题未能再次接受手术治疗。肛门功能：控粪情况根据Kirwan分级，10例患者控粪良好（I级）。2例患者无法完全控制排气及偶有粪污（Ⅱ～Ⅲ级），经提肛训练后症状缓解。

3 讨 论

ISR于20世纪90年代起被应用于超低位直肠癌的保肛治疗[5]。超低位直肠癌行腹腔镜辅助下联合ISR的理论依据：直肠癌淋巴引流和转移主要是向上扩散.只有极少数高度恶性或晚期癌在向上的淋巴扩散被癌栓堵塞时才逆向下方扩散，其扩散的范围也是极其有限的。故对于低位直肠癌，两个观点目前已经明确[6-8]：①直肠癌远端的切除长度＞2cm就已经足够：②符合保肛手术适应证的低位直肠癌不会因为施行Miles术而增加其5年生存率。临床实践研究表明[9,10]，只要完好地保留肛管、肛提肌，便可保留肛门，持正常的排便功能。因此超低位直肠癌只要其肿瘤下缘位于齿线上2cm即有保肛可能。另有研究表明，排粪感受器不在直肠壁内而在直肠壁外，位于耻骨直肠肌本身或围绕在该平面的直肠周围的结缔组织之中。动物实验发现[11]。全部肛门内括约肌切除后.外括约肌结构和功能发生适应性改变。本研究随访满1年的患者术后控粪功能恢复良好。仅2例ISR者遇腹泻时偶有粪污现象。经提肛训练后情况好转。

应用腹腔镜TME联合ISR治疗超低位直肠癌，其优势在于，腹腔镜的放大作用可使手术野显示更加清晰，避免副损伤，使手术操作更加精准，明显减少术中出血，本组病例平均术中出血量仅90mL；另外由于手术标本经由肛门切除并取出.腹部无手术切口，只有4个Trocar口，真正达到微创、美观的最佳效果，术后患者痛苦少、下床活动时间早、恢复快，使其微创和保肛的优势更能得到保证。我们体会到：①在会阴组医师手指的指引下，甚至可以继续沿肛门外括约肌环和肠壁肛门内括约肌之间向下分离约1cm，以减少经肛ISR最困难的离肛缘较远距离的内外括约肌之间的分离。②术中若发现肿瘤已侵及耻骨直肠肌或外括约肌，应及时改行Miles。切忌为了保肛而残留肿瘤。③保证远端切缘距肿瘤1～2cm，切下的标本应送快速冰冻切片。如切缘（包括远切缘和侧切缘）阳性则应立即改行Miles。然而，该术式也存在一些问题，如术后早期肛门失禁的情况不容忽视，远期局部复发和转移的发生率有待进一步观察，需要多中心、大样本循证医学证据支持。因此，该术式的施行需严格的病例选择。

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R735.3+7

B

1671-8194（2013）13-0104-02

*通讯作者：E-mail:hujungoing@163.com