心房颤动（7）冠心病合并心房颤动的治疗（续完）

周胜华

心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常,其发生率随年龄而增加，2004年中国14个省和直辖市自然人群中29 079例30～85岁人群的流行病学调查显示，我国房颤的总患病率为0.77%，标准化后的患病率为0.61%。冠心病是房颤的重要病因，我国冠心病和非冠心病人群中房颤的患病率分别为2.6%和0.7%[1-2]。临床上约有1/3的房颤患者合并有冠心病[3]。接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中5%～7%因存在房颤或其他适应证而需长期口服抗凝治疗[4]。

房颤患者缺血性卒中的发生较正常心律者增加5～7倍,所以对于房颤患者,预防缺血性卒中的发生是房颤治疗的主要目的之一[1]。近年来,国际上多项关于房颤抗栓治疗的大规模随机临床试验证实华法林抗栓效果优于阿司匹林[5]。经过临床证明，一般冠心病是依靠抗血小板的药物来减少心血管事件，而心房颤动患者则要依靠抗凝药物来降低脑卒中发生[6]。而冠心病合并房颤抗凝的难点则是这两种药物无法被完全的替代，而两种药物联用则又增加了出血的风险。如何在降低出血风险的同时又取得最大的疗效是冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。目前临床上有一些冠心病PCI术后患者,需要联合应用抗血小板药物,同时伴有房颤,又有应用华法林抗凝的指征,但三药联合应用出血的风险明显增加,对于这些患者如何应用抗凝和抗血小板治疗,目前没有大规模临床试验回答这一问题。

如何在取得最大获益的同时将出血风险降至最低，这是制定冠心病合并房颤抗凝治疗方案的关键。目前房颤患者卒中风险评估CHADS2评分系统是应用最为广泛的卒中风险评估工具，是确定房颤患者抗栓治疗策略的主要依据。CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比增加了血管疾病、年龄65～74岁及女性3个危险因素。指南建议评分＞1分的患者应用维生素K拮抗剂（VKA），CHADS2评分为1分的患者应用阿司匹林或VKA均可，倾向VKA，CHADS2评分为0的患者可用阿司匹林[3,7]。评估房颤患者1年内主要出血风险的简单方法（HAS-BLED）评分系统被认为是应用口服抗凝药时出血风险评估最为简便可靠的方案。评分为0～2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高[8]。

1 稳定型冠心病患者合并心房颤动的抗凝治疗

稳定型冠心病患者的抗凝治疗如果是应用药物保守治疗且病情比较稳定，当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危级别时，建议单独使用VKA INR2.0～3.0治疗; 当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险，但是又不适合VKA治疗时，可以考虑阿司匹林 75～100 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d，这样就可以比单用阿司匹林大大减低了出血的风险[8，9]。

2 冠状动脉置入支架的心房颤动患者抗凝治疗

随着社会人口老龄化及冠心病患病率的不断升高，接受PCI的患者越来越多。冠心病合并房颤患者冠状动脉支架置入术后常需要同时接受包括阿司匹林和氯吡格雷在内的双重抗血小板治疗（DAPT）及口服抗凝药以预防支架血栓形成和房颤引起的血栓栓塞。全面评估这类患者冠状动脉支架置入术后的支架血栓形成风险、血栓栓塞风险和抗栓治疗带来的出血风险并选择恰当的抗栓治疗方案，对患者的预后至关重要，但到目前尚缺乏有力的循征医学证据指导临床。多数为小样本的单中心回顾性研究，只有2项多中心注册研究（GRACE和CRUSADE）的后续分析。在CRUSADE研究的一个亚组中入院时口服华法林且冠状动脉置入支架的房颤患者（n=1 247），出院时60% 的患者接受三联抗栓治疗，31% 接受DAPT，3.2%接受华法林加氯吡格雷，2.5%接受华法林加阿司匹林[10]。2010年欧洲心脏病学会（ESC）房颤指南建议根据患者HAS-BLED评分的低到中等出血风险和高出血风险、择期PCI和急性冠状动脉综合征、置入支架类型及不同药物涂层等决定三联抗栓治疗的疗程长短；此后华法林联合氯吡格雷或者阿司匹林，直至终身单药服用华法林[7]。在择期的PCI中,药物涂层支架限用于一些临床和（或）解剖的特殊病例如长病变、细小血管、糖尿病等。当房颤血栓栓塞的风险达到高危级别时，应尽量地选用裸金属支架（BMS），术后应用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林75～100 mg/d + 氯吡格雷 75 mg/d 三种药物联合治疗一个月，为了防止消化道出血，可以加用质子泵制剂治疗，一个月之后长期应用VKA治疗。或者应用VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg/d 或者 VKA INR2.0～3.0 + 氯吡格雷 75 mg /d 两种药物联合治疗一年，之后长期应用VKA INR2.0～3.0治疗。在接受PCI及药物支架则治疗较长时间[‘莫司’类(西罗莫司、依维莫司、他克莫司)涂层支架需3个月; 紫杉醇涂层支架至少6个月]。其后续予VKA和氯吡格雷 75 mg/d 或者阿司匹林 75～100 mg/d, 辅以胃保护剂如质子泵抑制剂H2受体拮抗剂,或抗酸药。在抗凝治疗的房颤患者有中高水平的血栓栓塞风险时,PCI术期间应予不间断的抗凝治疗策略.而血栓栓塞的风险比较低的患者在行PCI 后只需进行常规的抗凝治疗即可。但冠状动脉置入支架的房颤患者即便是出血风险较高，抗凝治疗同样可以改善这些患者的预后[11]。美国胸内科医师学会(ACCP-9）2012年指南[8]的建议为：①CHADS2评分≥2分的房颤患者置入BMS 1个月内、置入药物洗脱支架（DES）3～6个月内，建议应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷三联抗栓治疗，此后应用华法林联合一种抗血小板药（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。若病情稳定，1年后则按照稳定型冠心病伴房颤的抗凝治疗原则仅应用华法林单药治疗。②CHADS2评分0～1分者，建议在支架置入后1年内接受DAPT（阿司匹林与氯吡格雷）治疗，无需进行三联抗栓治疗。1年后若病情稳定则参照稳定型冠心病伴心房颤动的治疗原则进行抗凝治疗。

3 急性冠脉综合征患者合并心房颤动的抗凝治疗

当房颤的血栓栓塞的风险达到中、高危风险（CHADS2，分值1或更高)，如果急性冠脉综合征（ACS）合并房颤患者采用药物保守治疗时，建议使用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d 或氯吡格雷75 mg /d 二种药物联合抗凝治疗12个月，12个月后治疗同稳定型冠心病患者。房颤的血栓栓塞的风险是低危（CHADS2，分值0）,推荐仅使用双抗血小板，1年后则按照稳定型冠心病伴心房颤动的抗凝治疗原则。正在应用华法林治疗的房颤患者，当发生非ST 段抬高ACS并要行PCI治疗的，术后建议使用 VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d +氯吡格雷75 mg /d 三种药物联合抗凝治疗，若出血风险高的患者则三种药物联合抗凝1个月之后然后VKA INR2.0～3.0 + 阿司匹林 75～100 mg /d 或者 VKA INR2.0～3.0 + 氯吡格雷 75 mg /d 两种药物联合抗凝治疗一年，之后长期单独应用VKA INR2.0～3.0 治疗。若出血风险低的患者则三种药物联合治疗6个月或者更长[3]，之后长期单独应用 VKA INR2.0～3.0 治疗。

总之，冠心病合并房颤患者抗凝治疗前首先要评估其血栓栓塞的风险和抗凝导致出血风险，然后根据患者具体的冠心病类型来选择合适的抗凝治疗方案。

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