张伟从肺瘀论治慢性阻塞性肺疾病的系统化研究*

2013-01-24韩健，张伟

中国中医基础医学杂志 2013年4期

韩健，张伟

(1.济南市中医医院，济南 250012;2.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

张伟教授系中医肺病学泰山学者岗位特聘专家、二级教授、享受国务院特殊津贴专家、博士、博士研究生导师，在中医药防治重大流行性疾病、中医肺系病基础理论、中医标准化等方面在全国有着重要的影响力。

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructive pulmonary disease，COPD)以气流受限为特征，气流受限常呈渐进发展，其病情迁延，严重影响患者的劳动能力和生活质量。西医尚无有效控制病情发展的药物，目前常用治疗措施无法改变肺功能的衰减过程[1]。中医属“喘证”、“肺胀”等范畴，张伟教授提出“痰、瘀、虚”是 COPD病程中最为关键的病理因素[2]，并通过深入理论研究、大量临床实践以及采用改良方法建立大鼠COPD模型，应用活血化瘀中药治疗，建立了从“肺瘀”论治COPD的有效途径和理论体系。我有幸忝列张伟教授学生之列，不揣冒昧，将老师从“肺瘀”论治COPD的研究成果简述如下。

1 理论研究

1.1 藏象学说与肺瘀成因

张伟提出，肺朝百脉，使百脉之气血如潮水般周期性运行周身，阐述了肺与血、脉之间的密切关系。当外邪袭肺或内伤于肺，朝百脉不利，对血、脉运动的调节失司，血液循环不利，则肺瘀形成。肺主治节，助心行血。《难经》言:“心主血，肺主气，血为荣，卫为气……通行经络，荣周于外。”血之循行离不开肺气推动[3]。若肺气亏虚或壅滞，宣肃失司，则血的运行受到影响而成瘀。

宗气由肺吸入的自然界清气和脾胃运化的水谷精气结合而成，贯心脉以推动血液循行。“肺朝百脉”，还应包括肺气参与宗气生成推动血液循行的作用[4]。若肺主气功能失调，影响宗气生成，则血循推动无力。诚如《仁斋直指方》言:“气有一息之不运，则血有一息之不行。”津液之运行，有赖气之推动，若肺气郁滞，则津液内停生痰，血运不畅成瘀。《医林改错》言:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”津血同源，痰瘀异形而同源，皆为阴精为病的病理产物，血运失常生瘀，络脉瘀阻，“血不利则为水”，影响津液输布，聚为痰浊，痰浊阻滞，气机不畅，则血滞生瘀，痰瘀互为因果。痰滞致瘀、痰瘀并见为肺系病之血瘀的病因之一，二者可相互转化。痰瘀互结，阻于肺络，而成“肺瘀”。

1.2 瘀血阻肺是COPD发作的夙根

COPD中医学属喘证、肺胀范畴。张伟提出痰瘀阻肺是 COPD的基本病机。病程迁延日久，《素问·痹论》说:“病久入深，营卫之行涩”，严重者出现口唇紫绀、舌质紫黯、舌下青筋暴露、爪甲青黑、面如烟熏、肌肤瘀斑等瘀血见症。辨证属痰瘀夙疾内伏于肺，每于感受外邪或是脏腑功能失调引动夙疾而发病。肺气亏损，一则不能贯心而朝百脉;二则延及脾肾，致脾肾之阳亏损，心失温煦，不能温煦经脉或鼓动血脉;三则痰浊停留，阻碍气之升降出入。日久邪入肺络，阻滞血循，故叶天士言“初病在气，久病从瘀。”血瘀络滞，脏腑失养而功能受损，正气亏虚，易感外邪，引起COPD反复发作。

COPD主要病理变化是细支气管毛细血管基底膜厚度增加，内皮细胞肿胀、损伤，形成血栓，血管腔因纤维性变而发生阻塞，导致肺循环障碍。COPD患者血液流变学指标有显著变化，全血黏度、红细胞压积、血浆黏度均发生异常，表现出高凝状态[5]。随着病情进展，肺泡残气量增加而致膨胀，压迫周围毛细血管，造成其退化和数量减少，肺弥散面积相应减少，弥散功能障碍而致缺氧。长期缺氧刺激促红细胞生成素(EPO)增多，红细胞代偿性增强，EPO增加引起红细胞数量增加及血红蛋白含量升高[6]。缺氧还可造成肺毛细血管充血，中性粒细胞滞留、血小板聚集，导致微循环障碍，肺循环阻力增加，因而诱发高黏血症。COPD患者由于反复感染，肺部长期缺氧，红细胞表面电荷密度增高，血液黏稠度增加，生成大量纤维蛋白原，加大了循环阻力，血流速变缓，进一步加重血瘀。

2 实验研究

2.1 方法

张伟采用改良宋一平[7]大鼠 COPD造模法，分别于第1、14天大鼠麻醉后气管内滴脂多糖0.2mL(200μg)，第2～28天给予大鼠每天2次香烟烟熏。对照组不做干预，相同室内环境下自由饮食。造模组自第30天开始灌服复方丹参片粉末(剂量相当于成人常用量的7.5倍)，连续14d。治疗结束后行血液流变学检测、气管超微结构观察等实验指标采集，并使用SPSS 11.5统计软件进行统计学处理。

2.2 结果

解剖大鼠，对照组大鼠肺组织无明显异常;造模组大鼠肺组织呈现典型COPD病理改变。造模组全血黏度、红细胞压积、红细胞聚集指数、纤维蛋白原等各项血流变指标均有升高，明显高于空白对照组，差异均有统计学意义(P均＜0.05)，治疗后各项指标显著降低(P均＜0.05)，但仍高于空白对照组，差异有统计学意义(P均＜0.05)。表明复方丹参片可以降低全血黏度，改善微循环，从多方面为COPD血瘀证的改善起到重要作用。

3 临床研究

张伟结合多年临床实践，创制“达络肺仙饮”，在化痰平喘药物基础上加用川芎、地龙等活血通络药，辨证应用于COPD治疗，与常规西药治疗比较，可明显改善咳嗽、咯痰、喘息症状，并在改善肺功能、降低血液黏稠度等方面优于西药，通过安全性指标检测无明显毒副反应。张伟自拟清肺调血汤，在清热化痰的同时兼施凉血化瘀之法，选用侧柏叶、桃仁等凉血化瘀药，显著提高了疗效，如此痰祛瘀化，肺气得通，喘息自除[8]。

张伟提出:(1)化瘀勿忘清肺。COPD患者常见痰热郁阻肺络，气机不畅而致瘀，故应用化瘀药的同时，勿忘配伍黄芩、杷叶、桑皮、双花等品，以消解肺热，其代表方剂为“太圣肃白方”;(2)活血勿忘固表。COPD患者因血瘀络滞，脏腑失养，正气不足，易感外邪。张伟在玉屏风散基础上化裁出“屏风防感方”，以补肺固卫，扶助正气，有效提高免疫力，减少COPD的发作次数;(3)行瘀兼顾扶正固本。COPD迁延难愈，病至晚期气血阴津均亏耗，脏腑经络失养，阴阳俱虚，故出现喘促气短难续、汗出、口干、唇暗、脉细无力等症状。《寿世保元》:“人生之初，具此阴阳，则亦此气血。所以保全性命者，气与血也。血气者，乃人身之根本。”故张伟在活血化瘀的同时，注重应用党参、黄芪、熟地、山药、山萸肉、麦冬、百合等益气养血之品，以健脾益肾、纳气固本，调养五脏六腑，从而使喘消咳止，维持正常的生命活动，其代表方剂为“泰中济肺饮”、“培元啸天散”。