王孟英辨治老年病特色

蔡铁如

(湖南省中医药研究院，长沙 410006)

王士雄(1808～约1868年)，字孟英，号潜斋，浙江海宁人，清代著名温病学家。王氏有大量医案传世，后结集为《王氏医案》、《续编》、《三编》共11卷。王氏医案集中反映了他的学术观点和临床经验，其中许多治疗老年患者的病案体现了他对老年病的辨治特色，对当今老年病研究有其重要的借鉴意义。

1 禀赋各异，重察脉色以辨体质

老年人虽多体虚，然亦有先天禀赋较强、阳气充盛者;同为虚证，因禀赋之异，有偏阴虚、偏阳虚的不同，临床须加辨察。特别是对于素体阳盛者，因当时医风崇尚温补，医者常拘于年老阳虚体弱滥用温热而误治。如李叟年越古稀而病狂惑，他医以为神志不足，广投温补之剂，愈服愈剧。王孟英诊之，知为禀赋过强、阳气偏盛，因药误已不可救矣。王孟英医案中此类温补致误者颇多，若不能明辨，难免重蹈覆辙，故其对于老年病的诊治十分注重体质和禀赋的差异。如许培之祖母年逾七旬，久患淋漏，屡发风斑，脉弦而滑，舌绛口干。王孟英每于病发时处犀角、生地、二至(女贞子、旱莲草)、黄芩、青蒿、白薇、元参、龟板、海螵蛸之类清热凉血，平时则以甘露饮(熟地黄、生地黄、天门冬、麦门冬、石斛、黄芩、枇杷叶、茵陈、枳壳、甘草)加减调理。所用诸药均为清热凉润之品，他人皆疑用药过凉。而王孟英曰:“量体裁衣，案属阳旺，气血有余，察其脉色，治当如是。[1]”明确指出患者虽年逾七旬，但因素体阳旺、气血有余，治疗当针对体质禀赋特征用药。

因体质不同，处方遣药自然有所差异。如邵奕堂妻案，患者花甲之年，仲冬患喘嗽，坐而不能卧，易出汗，脉弦滑右甚，辨为痰热证，处栝楼、薤白、旋覆花、苏子、花粉、杏仁、蛤壳、茯苓、青黛、海蜇为方，以竹沥、莱菔汁和服，药下即减，10余剂痊愈。同时有石媪亦患此病，症状相同而脉见虚弦细滑，除痰热外又显见阴虚之象。王孟英于沙参、蛤壳、旋覆花、杏仁、苏子、贝母、桂枝、茯苓中重加熟地而愈[2]。两案均为老年患者，同一时期发病，病证相似，然因体质不同，用药有异，即王氏所谓“病同体异，难执成方”。

2 气贵流通，调理气机宜轻清

注重气化枢机是王孟英重要的学术思想之一。他认为:“气贵流通，而邪气挠之，则周行窒滞，失其清虚灵动之机，反觉实矣。惟剂以轻清，则正气宣布，邪气潜消，而窒滞者自通。[3]”在气化枢机理论指导下，他处方多用轻清灵动之品，无论证之虚实寒热，治之补泻温清，都十分注重配伍理气、行血、宣肺、通腑之品，如枇杷叶、杏仁、旋覆花、薤白、栝楼、厚朴、肉苁蓉、菖蒲、桔梗等均为常用之药。对于老年病王孟英重视疏瀹气机，常以调畅气机作为治疗关键。

2.1 宣肺气

《素问·五脏生成论》曰:“诸气者皆属于肺。”肺司呼吸，主一身之气。一方面，“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”，通过呼吸将体内浊气宣散于外，同时将卫气、津液等通过“开发”布散于周身，这是肺气的宣发功能;另一方面，肺在脏腑中位置最高，为五脏六腑之华盖，肺气正常下降即能保证气血水液正常运行，通调水道，这是肺气的肃降功能。宣发肃降是肺气生理相辅相成的两个方面，一宣一降，影响着全身的气机;肺气不利，则枢机不畅，变证由生。如沈峻扬妹案，患者年逾五旬，体素瘦弱，不能寐者数夜，目张不能阖，泪则常流，口开不能闭，舌不能伸、语难出声，苔黄不渴，饮不下咽，足冷不温，筋瘛而疼，胸膈板闷，溲少便秘，身硬不柔，脉则弦细软涩，重按如无，证至濒危。王孟英认为此由情志郁结、肝气挟痰上逆、堵塞华盖，以致治节不行、脉道不利而见诸症。病机关键在于肺气闭阻，但宜宣肺、气行自愈。方用紫菀、白前、兜铃、射干、菖蒲、枇杷叶、丝瓜络、白豆蔻轻清宣肺之品，一剂知，四剂瘳[4]。又如朱介眉年逾花甲患感于季冬，初服温散，苔色遂黑，投以白虎汤，胸胁大痛，面赤不眠，口干气逆，音低神惫，溺赤便溏，脉虚数而弦，为真阴素亏，痰多气郁。虽见热象，而病机关键在于枢机窒滞、气道未舒，加之阴液耗伤，故非白虎汤清热可解。给予沙参、苇茎、竹茹、冬瓜子、丝瓜络展气开痰，苁蓉、当归、紫石英、冬虫夏草潜阳镇逆。覆杯即减，旬日而瘥[5]。此两案病势颇重，且见症繁杂，王孟英抓住肺气为治疗关键，处以轻清之品，效若桴鼓。

2.2 疏肝气

肝为风木之脏，以血为体，以气为用，体阴而用阳，主疏泄，其气升发，喜条达而恶抑郁，其志在怒。肝胆在脏腑中位置居中，对于气机更有升降出入的枢机作用。因此，肝气郁结、肝气上逆则影响全身气机。王孟英治陈笠塘案，年近花甲，初冬时跌仆后遂发寒热，痰多咳逆，沈医作虚痰类中挟风温治，热退便行，而痰逆不休，且兼呃逆，改从清肃镇摄，其呃日甚。王孟英诊其脉左弦涩不调，右兼软滑，察其呃时有微甚，而有欲呃不爽之象，问之知久不作嚏。辨为气郁于肝，欲升而不能升，痰阻于肺，欲降而不能降之证。以柴胡、枳壳、石菖蒲、紫苏、薤白、栝楼仁、竹茹、橘皮、白前为剂。覆杯而减，再剂而安[6]。此案患者年近花甲，痰逆而兼呃逆，王孟英结合症状欲呃不畅、无嚏的特点以及脉象，辨证病在肝、肺，治疗以疏肝气为关键，兼理肺气而愈。

3 阴液难充，老年不忘养阴

老年人通常阴阳俱虚，王孟英认为尤以阴虚为甚。《素问·阴阳应象大论》载:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”王孟英亦言:“人年五十，阴气先衰。徐灵胎所谓千年之木，往往自焚，阴尽火炎，万物皆然。[7]”因此，治疗时“阴液难充”为最难措手之处。现以孟英治案中内风、痰嗽、小便不利三证为例分析如下。

3.1 肝阴虚内风妄动

肝风内动临床证候多见肝阳化风、热极生风、阴虚动风、血虚生风等，症见眩晕欲仆、震颤、抽搐。老年以肝肾阴虚最为常见。如陈秋槎参军68岁，大便骤下黑血数升，随即大吐鲜红之血，汗出神昏，肢冷抽搐，躁乱妄言。脉左手如无，右弦软数。此案的辨证有两个易误之处:一是骤然下血、吐血量多，气随血脱，肢冷脉微，对于老年人来说，多易考虑亡阳之患，而误用温补、回阳之剂;二是症发突然，便血色黑、吐血色鲜红，又兼躁乱妄言，易辨为热极生风，而给予镇肝凉血息风之品。王孟英诊为虚在阴分、热在气分，为高年阴虚风动，不可再服温药。处以西洋参、犀角、生地、银花、绿豆、栀子、元参、茯苓、羚羊、茅根为剂滋阴凉血，冲入热童溲灌之;外以烧铁淬醋，令吸其气;龙、牡研粉扑汗;生附子捣贴涌泉穴，引纳浮阳，以救其急。两服血止，左脉渐起，又加龟板、鳖甲以滋阴潜阳，调理而安[8]。此案病起于高年阴液已亏，平日又因多服姜、枣、酒等助热伤阴，肝之阴血大虚，大怒后风阳陡动，故起病即势急危重，王孟英以滋阴清热为治，终得挽回。

3.2 阴虚痰嗽

痰嗽多起于湿盛，究其源多由乎气虚、阳虚，故临床常用健脾运湿、温化痰湿等法，阴虚津液输布障碍而致痰湿者少见，容易被忽视。另外，滋阴之药多滋腻，易助湿生痰，医者又有明知为阴虚而不敢投药者。王孟英治张与之令堂案，久患痰嗽不得安卧，脉细痰咸，为阴虚水泛证，认为非重剂滋阴不能见功，与大剂熟地药一饮而得安卧[9]。又如顾仙槎年愈古稀，仲冬偶患痰嗽，服表散药数帖，气喘如奔，卧而不能著枕，欲食而不能吸纳，痰欲出而气不能吐，便欲行而气不能送，日夜危坐，躁汗时形，脉虚洪豁大，舌色干绛，溲赤点滴。证属阴亏，与西洋参、熟地、苁蓉、枸杞、楼仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂，以猪肉煮清汤煎服。果韧痰渐活，坚矢下行，眠食亦安，遂以告愈[10]。此案患者诸症较重，气虚、阴虚兼见，王氏以证候关键阴虚为治，以滋阴为主治之，并用猪肉煮汤煎药以增滋阴之效。猪为水畜，一般认为助湿生痰，为痰湿所忌，此处用之而效，足见王孟英辨证之精准。

3.3 阴虚小便不利

老年小便不利多因于肾阳、肾气不足，临床少有以阴虚论治者。王孟英治吴媪案，年55岁，仲夏患癃20余日，愈后小便未畅，已成痼疾。延至下年秋分后，尿秘不行旬余，温化、清热、收涩，诸法试遍皆不见效。渐至腰腹皆胀而拒按，胸高腿肿，不饥不食，大便不通，小溲略滴几点，热痛异常，舌绛无津，渴喜沸饮，而不敢多啜以增胀满，呻吟待毙，脉软而微。王孟英诊为阴虚气化无权，以沙参、熟地、黄连、栝楼、茯苓、泽泻、麦冬、紫菀、牛膝、车前子，加附子一钱，桂心五分，煎成冷服，1周时溺出桶许，大便随行，进粥得眠，调理而安[11]。此案即以滋阴为主治疗小便不利。

[1]清·王士雄.王氏医案续编·卷四[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:328.

[2]清·王士雄.王氏医案续编·卷三[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:320.

[3]清·王士雄.温热经纬[M].上海:中华书局，1955:155.

[4]清·王士雄.王氏医案三编·卷三[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:373.

[5]清·王士雄.王氏医案三编·卷二[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:382.

[6]清·王士雄.王氏医案三编·卷一[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:369.

[7]清·王士雄.王氏医案·卷二[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:290.

[8]清·王士雄.王氏医案续编·卷五[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:330.

[9]清·王士雄.王氏医案续编·卷二[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:310.

[10]清·王士雄.王氏医案三编·卷一[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:371.

[11]清·王士雄.归砚录·卷四[M]//盛增秀.王孟英医学全书.北京:中国中医药出版社，1999:457.