化痰散结法探析＊

王芊勍，潘桂娟

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

化痰散结法，异名有化痰破结、涤痰破结、涤痰散结，是中医痰证治疗的主要方法之一。化痰散结法是指祛痰药与消积软坚药并用，适用于痰气结聚、痰热结聚、痰湿结聚、痰瘀结聚、寒痰结聚所致的痰核留结证的治疗方法。主要包括理气化痰散结法、清热化痰散结法、燥湿化痰散结法、逐瘀化痰散结法和温阳化痰散结法等。

化痰散结法理论的形成经历了较长历史时期的沉淀，从《素问·至真要大论》“坚者削之”、“坚者耎之”、“结者散之”治法的提出，至《神农本草经》对多种类型化痰软坚散结类药物的收录，及至后世医家在对其理论不断发挥和临床应用中，化痰散结法的名称逐步被确立，其治法也被后世广泛应用。就现代临床来看，中医外科的岩(癌)、瘿瘤、瘰疬、流注、乳疬、乳癖、乳核、子痰等，中医眼科的胞生痰核、风轮赤豆、针眼，中医皮肤科的粉刺等病证，多以气滞痰凝、痰瘀胶结为病机关键，皆可应用化痰散结法进行治疗。

化痰散结法在具体治法层面，一直发挥着中医治法的特色和优势。由于痰常与气、血等因素相结合，故虽同属化痰散结法，但治法侧重上却不相同，方剂配伍也随之而异。痰核结聚成因很多，临床应用化痰散结法时，必须结合辨证，根据形成肿物的病机，灵活兼用清热、温阳、理气、燥湿、逐瘀、解毒等治法，促进消坚散结。

1 理气化痰散结法

理气化痰散结法，多适用于因痰气结聚所致的痰核留结证。痰气结聚的病机变化与肝有很大关系，这是由于肝常有肝气易郁、肝火易升的病理特点。痰气结聚多由忿怒伤肝、肝气郁结、气血运行受阻所致。肝气郁则不能疏达三焦水湿，水液运行不畅，则水湿停聚，六郁皆从火化，无论肝郁或湿聚，日久均易化火生热，湿热相合，缠绵难去。水液受火热之煎熬灼炼，久则凝而为痰，痰成又可阻塞气机运行，由此互为因果，从而导致痰气结聚。然痰因气而生，气有不调，津不顺行，痰自内生，故治痰亦当先调其气。正如朱丹溪在《丹溪心法》中提到:“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随之而顺矣”［1］。临床上常用通气散坚丸、四海舒郁丸加减治疗痰气结聚所致气瘤、气瘿等病证。

案1:许履和运用理气化痰散结法治瘿瘤案:吴某某，男，49岁，右侧甲状腺肿1月余。经放射性同位素检查，印象为右叶凉结节，医院建议手术治疗。来诊时症见右侧甲状腺部有一乒乓球大肿块，质较硬，可随吞咽动作上下移动。此痰气互结而生瘿瘤，治拟化痰理气:海藻10g，昆布10g，海浮石10g，木香2g，醋炒三棱、莪术各 3g，陈皮 3g，川军 2g，生草 2g，大枣2枚。上药服用10剂后肿瘤缩小如绿豆大，稍有触痛，即再以原方续服3剂，瘿肿完全消失［2］。

按:本案用四海舒郁丸加减，酌加三棱、莪术、海浮石等，加强了原方理气散结、化痰消瘿的作用，疗效显著。患者由于痰气结聚而生瘿瘤，治以理气化痰散结为大法。方中木香行气解郁、散结消肿;陈皮理气化痰，健脾和中，二药相伍有疏肝解郁、理气化痰之功;海浮石、海藻、昆布清热化痰，软坚散结;少量川军配伍三棱、莪术以活血散瘀;而甘草、海藻“相反”，二者合用乃为配伍禁忌，但消瘿作用尤显，前贤治疗已有先例，正取其相反之性，使散瘿破气而不伤正，亦是佐使之品。诸药合用，共奏行气化痰、软坚散结之效。

2 清热化痰散结法

清热化痰散结法，多适用于因痰热结聚所致的痰核留结证。热毒是痰核留结证的常见病因之一。凡热邪外侵或病邪郁久均可化为热毒，灼液成痰，痰火瘀结，瘀滞经络，发为痰核。临床症见痰核增大较快，局部热痛，同时伴有口渴、便秘、舌红绛、苔黄，脉数等全身症状。其中以瘰疬最为常见，程钟龄在《医学心悟》中指出:“瘰疬，颈上痰瘰疬串也。此肝火郁结而成。［3］”“瘰疬者，肝病也。肝主筋，肝经血燥有火，则筋急而生瘰，瘰多生于耳前后者，肝之部位也”［4］。痰热结聚型瘰疬多因情志不畅，肝气郁结，进而影响脾的运化功能，使痰热内生，遂成瘰疬成串。或者患者原有肺肾阴虚，阴虚火旺，热灼津液为痰，痰滞筋挛，凝结成核而生瘰疬，临床常用消瘰丸、化瘿丹加减治疗痰热结聚所致瘰疬、瘿瘤等病证。

案2:丁甘仁运用清热化痰散结法治瘰疬:高右，瘰疬发于耳后，头痛，脉弦，少阳胆火上升，挟痰凝结。拟清解化痰法:羚羊尖(八分)、京玄参(二钱)、薄荷叶(八分)、川贝母(三钱)、生牡蛎(六钱)、连翘壳(三钱)、淡海藻(一钱五分)、海蛤粉(四钱)、夏枯草(二钱)，外用消核锭，陈醋磨敷［5］。

按:瘰疬分布于少阳胆经的循行部位，少阳胆火上升，挟痰凝结，痰火相聚为患，成为瘰疬，发于耳后颈项之间。本案在消瘰丸的基础上，略加清热化痰之品治疗。用羚羊尖、玄参滋阴降火，苦咸消瘰;薄荷叶疏散风热，疏肝行气;贝母、连翘、海蛤粉、夏枯草清热化痰，消肿散结;牡蛎、海藻咸寒，软坚散结。众药合而用之，共奏清热化痰散结之效，对瘰疬有消散之功。

3 燥湿化痰散结法

燥湿化痰散结法，多适用于因痰湿结聚所致的痰核留结证。痰是机体水液代谢障碍所形成的病理产物，痰的来源，无非水谷津液所化。张景岳云:“痰即人之津液，无非水谷之所化，此痰亦即化之物，而非不化之属也。［6］”痰虽然与肺脾肾三脏均有关系，但脾不胜湿，运化失司，却是生痰的主要原因，即所谓“脾为生痰之源”。脾气虚弱，无力运化水湿，湿聚而为痰。痰多稠厚，形成之后即可随气升降，遍及全身，内而五脏六腑，外至肌肤筋骨，为病无处不到。湿性重浊黏滞，每多迁延难却，痰由湿聚，其性黏腻，更是迁延难愈，极易反复。痰湿凝聚，日久成痰，结聚形成有形包块。临床上常用散聚汤、和中丸、海龙丸加减治疗痰湿结聚所致癥瘕、痞块、鼓胀等病证。

案3:马培之运用燥湿化痰散结法治眼胞痰瘤:眼胞属脾，脾气呆钝，湿痰浊气上升，滞于膜里，眼胞痰瘤数年，日渐肿大下垂，将来定须外溃，宜和荣化痰泄浊。方药:川芎、当归、南星、桃仁、清半夏、僵蚕、茯苓、陈皮、海藻、大贝、元参、姜，瘤渐松，前方加白芥子、毛茨菇、荸荠［7］。

按:“眼胞痰瘤”相当于中医眼科的“胞生痰核”，依据传统中医理论，眼胞为肉轮属脾，故本病的发病机理为脾失健运、湿痰内聚、滞于膜里而成。历代医家也多采用化痰利湿和软坚散结中药治疗此病。本案方中用半夏、茯苓利水渗湿，水湿去则脾健而痰涎自消;当归、川芎、桃仁活血行气以利痰瘤消散;南星、僵蚕、海藻化痰散结;陈皮利气除痰;贝母、元参软坚散结，诸药合用，则痰化饮消，气机通畅。待痰瘤渐松时，于前方加白芥子化痰散结通络、毛慈菇活血行气止痛、荸荠祛痰凉血解毒，加强化痰通络解毒的功效，自可收到痰瘤内消的效果。

4 逐瘀化痰散结法

逐瘀化痰散结法，多适用于因痰瘀结聚所致的痰核留结证。瘀血、痰浊均是疾病过程中形成的病理产物，二者可因气滞、气虚、热盛、寒凝等共同的致病因素一并形成，且可相互影响。血瘀津液运行不畅，则水湿停滞，而聚为痰，痰瘀互为因果，互相影响，病变逐渐发展，结聚形成有形包块。《血证论》谓:“瘀血积久，亦能化为痰水。［8］”故痰瘀互生互结。痰之为病，重浊胶结;瘀之为病，凝涩不移，痰瘀搏结，碍气伤血，缠绵胶着，滞涩难消。应用活血化瘀、消肿散结的药物以消散痰核。临床上常用海藻玉壶汤、消核散、橘核丸加减治疗痰瘀结聚所致肉瘤、石瘤、乳癖等病证。

案4:余景和运用逐瘀化痰散结法治乳癖:许(金泽)，乳中结核2个月，木肿不痛，名为乳癖。幸有哺乳，囊络疏通。法以化坚行瘀，核自消矣。葛根、茺蔚子、青皮、夏枯草、麦芽、连翘、栝楼仁、陈皮、山楂核、川贝母。复方，前方已适，仍以此法继进。党参、栝楼、川石斛、川芎、川贝母、黄芪、青皮、夏枯穗、橘白、香附［9］。

按:乳癖多因肝经郁热、兼夹痰瘀所致，在治疗上多采用疏肝解郁、活血散结法。本案用青皮、陈皮疏肝解郁，茺蔚子、连翘、葛根清解郁热，夏枯草、栝楼仁、川贝母化痰散结，山楂核活血散结，麦芽舒肝和胃。诸药相伍，共奏活血行瘀、化痰散结之功效，故疗效显著，堪为后师。

5 温阳化痰散结法

温阳化痰散结法，多适用于痰核留结证属寒痰内结或兼有寒象者。寒主凝滞收引，寒湿相结合可成为痰;寒邪袭肺，肺失宣降，津液失调，水湿停聚而为痰;或脾胃素虚，恣食生冷，阻遏阳气，虚寒内生，中焦失运，水湿内停，聚湿成痰;或肾阳素虚，温化无权，气不化水，水湿停蓄亦成痰。痰饮日久，寒痰凝滞而结为痰核。临床上常用五积散、小金丹、阳和汤加减治疗寒痰结聚所致阴疽、乳岩等病证。

案5:王洪绪运用温阳化痰散结法治乳岩:王洪绪治一妇，乳患白疽，寒热痛甚，与以阳和丸同二陈汤煎服，得睡痛息，三服痊愈。又一妇患相同，服夏枯草、花粉、连翘、苏叶等药5剂，号痛不绝。王曰:向患白色，今变红色，难以全消矣。投以前药，痛止能睡，根盘收小。连进数剂，不痛而溃，贴阳和膏收功。阳和丸方:肉桂一两，麻黄五钱，炮姜炭五钱，水泛为丸［10］。

按:以上所述症状是由于患者素体阳气不足，营血亏虚，寒邪乘虚入里，津液凝滞成痰，寒痰痹阻于乳房而致乳岩。前案给予阳和丸同二陈汤煎服，意在助阳气，解寒凝，化痰散结，药证合拍，故得睡痛息。后案给予夏枯草、花粉、连翘、苏叶等清热散结药5剂，概因病属阴而以寒药治之，故而加剧。复投以前药助阳散寒，则痛消疽收。

总之，目前许多公认的重大疑难疾病，现代医学往往没有十分理想的治疗方法，而中医学在治疗上却具有一定的特色和优势。其中像肿瘤、心脑血管等疾病，运用化痰散结法进行治疗，常常可以取得一定疗效。化痰散结法虽然流传久远且颇多效验，但由于种种原因已不为今人所熟悉。本文通过对化痰散结法代表方证的梳理和相关临床案例分析，旨在使化痰散结法能为现代中医诊治痰病所借鉴，为化痰散结法的临床应用提供理论基础。

［1］朱震亨.丹溪心法［M］.沈阳:辽宁科学技术出版社，1997:27.

［2］许履和.许履和外科医案医话集［M］.南京:江苏科学技术出版社，1980:115.

［3］程国彭.医学心悟［M］.北京:人民卫生出版社，2006:275.

［4］程国彭.医学心悟［M］.北京:人民卫生出版社，2006:215.

［5］丁甘仁.丁甘仁医案 8卷［M］.上海:上海科学技术出版社，1960:234.

［6］张介宾.景岳全书［M］.北京:中国中医药出版社，1994:363.

［7］马培之.马培之外科医案［M］.上海:上海中医书局，1955:20.

［8］唐容川.血证论［M］.天津:天津科学技术出版社，2003:85.

［9］余听鸿.外证医案汇编［M］.上海:上海科学技术出版社，1961:141.

［10］魏之琇.续名医类案［M］.北京:人民卫生出版社，1997:1020.