浅谈寒热并举在中医方剂配伍中的应用

2013-01-24谷建云王新志

中国中医基础医学杂志 2013年6期

谷建云，王新志

(1.湖南女子学院，长沙 410007;2.河南中医学院第一附属医院，郑州 450000)

寒热共用应该是指同时应用温热、寒凉两类药性相反的药物治疗疾病的一种方法。寒热并举配伍有深厚的理论根源，起源于《素问·至真要大论》［1］，发展于《伤寒论》，为其以后的发展树立了典范［2］。现笔者就中医方剂学中有关方剂配伍中寒热并举的问题浅淡如下。

1 解表剂之寒热并举

解表剂是以解表药为主要组分，具有宣散表邪、发汗解肌、透疹消疮等作用，可以解除表证的一类方剂［3］。其中配伍有寒热并举治法的组方，根据外感疾病的寒温性质不同，包括辛温之疏风散寒的桂枝汤，兼清里热的九味羌活汤和大青龙汤;辛凉之疏散风热的银翘散，和治疗表证未解、郁而化热的麻杏石甘汤和柴葛解肌汤。

桂枝汤中桂枝辛温、解肌祛风，使卫不强，配以酸苦微寒之芍药，益阴和里，令营不弱;九味羌活汤是以发散风寒湿邪为主，兼清里热为辅，方中羌活、防风辛温，散表寒，祛风湿，配以生地、黄芩清泄里热，并防诸辛温燥烈之品伤津;大青龙汤用麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄，石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热，以寒热并举，表里同治。辛温解表配伍寒凉，既兼清里意，又可防辛温太过而耗伤阴液，药味宜少［4］;银翘散用治温病初起，本方在辛凉之中配伍少量辛温之品荆芥、淡豆豉，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨。

2 泻下剂之寒热并举

泻下剂中寒热并举之法主要体现在温下剂治疗于寒积滞实证，如大黄附子汤、温脾汤和三物备急丸。大黄附子汤中大黄性味苦寒、泻下通便、荡涤积滞，但配伍附子、细辛之辛散大热之品温里散寒，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。温脾汤为温下寒积之要方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，方中附子、干姜配大黄、芒硝，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻下已成之冷积，温通、泻下与补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。三物备急丸主治阴盛寒结之证，以攻下为主，辅以温中，方用巴豆辛热峻下通闭，干姜温中暖脾，配大黄泄下通腑并制巴豆辛热之毒，且大黄之寒，得巴豆、干姜之热，则其性大减。

3 和解剂之寒热并举

和解剂组方配伍较为独特，既祛邪又扶正，既透表又清里，既疏肝又治脾，无明显寒热补泻之偏［5］。寒热并举之法其较为普遍，如黄连汤、达原饮、小柴胡汤、防风通圣散和泻心汤之类等。黄连汤方用黄连苦寒以清上热，与干姜辛热以温下寒相配，辛开苦降，寒温并施，有泻热痞、除寒积、清郁热之效。泻心汤之类中黄连与半夏配伍为寒热并举的常见药对。小柴胡汤主要用于伤寒少阳证，以寒凉之柴胡、黄芩清热泻火升散开郁，配以温热之半夏、生姜温胃散寒降逆，有辛开苦降，治胆调胃之功，寒热并举，相须相使互不影响。

4 清热剂之寒热并举

清热剂主治里热证，多以清热的寒凉药物为主，但对于热邪炽盛，服清热剂入口即吐者，可于清热剂中少佐温热药，或采用凉药热服法，此即《素问·五常政太论》所说“治热以寒，温而行之”［1］的反佐法，如左金丸、芍药汤和黄芩汤。左金丸重用苦寒之黄连两清肝胃，少佐辛热之吴茱萸，取其下气及引领黄连入肝经之用，疏肝解郁，同时反佐以制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊。黄芩汤中黄芩苦寒清热燥湿，半夏辛温燥湿化痰，苦寒之黄芩制约半夏之温热，使其去性存用，共奏清热降逆止呕之效。芍药汤清热燥湿，调气和血，方以少量辛热温通之肉桂，以助行血和营，防呕逆拒，属佐助兼反佐之用。当久热易伤及气阴，而致热盛气阴两虚时，应在寒凉清热之中，配伍人参之类的甘温之品，如白虎加人参汤、竹叶石膏汤和清暑益气汤等。

5 补益剂之寒热并举

《景岳全书》:“善补阳者，必以阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必以阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。［6］”故补益剂中寒热并举为常用配伍，如补中益气汤、炙甘草汤、六味地黄丸、肾气丸和地黄饮子等［7］。炙甘草汤用生姜、桂技温以生阳，阿胶、麻仁润以滋阴，生地、麦冬寒以清心宁悸，寒热并举，阴阳调和。补中益气汤是运用甘温除热的代表方剂，在大队温热之品中，以辛寒之升麻、柴胡佐助，升提下陷之中气。肾气丸以六味地黄丸滋补肾阴，少配附子、肉桂之辛热，以微微生火、鼓舞肾气，又配泽泻、牡丹皮、茯苓之寒凉，寒热并举，阴阳双补。

6 理气剂之寒热并举

理气剂治疗气滞或气逆病证，多属芳香辛燥之品，易伤津耗气，气郁日久易化火［8］，因而很多理气剂配入少量寒凉药物，可清泄郁热，防温燥太过而生热伤津。如行气剂中，越鞠丸之栀子清热泻火以治火郁;枳实消痞丸中以苦寒之黄连清热燥湿;半夏辛温和胃;用少量干姜温中祛寒，三药辛开苦降，调其寒热。因气逆之证有寒热虚实和兼证的不同，因此降气剂中常用寒热并举的配伍，如定喘汤中麻黄辛温宣肺平喘，佐以桑白皮、黄芩清泄肺热;丁香柿蒂汤中丁香温胃散寒，配以柿蒂苦涩降气;旋覆代赭汤中代赭石甘寒质重，配伍辛温之生姜、半夏制其寒凉之性，祛痰散结，降逆和胃;橘皮竹茹汤中橘皮、生姜辛温，行气降逆止呃，配伍甘寒之竹茹清热安胃止呕。

7 理血剂之寒热并举

血证复杂，常伴寒热、瘀血或因热而成，或日久化热，所以活血药中常配伍寒凉之品，如血府逐瘀汤中配伍赤芍、生地，凉血清热，祛瘀而不伤阴;复元活血汤中的大黄荡涤留瘀败血，引瘀血下行;桃核承气汤中用辛温之桂枝通行血脉，助桃仁活血行瘀，配于大黄、芒硝等寒凉之品，可防凉遏凝血之弊;桂枝茯苓丸以桂枝通脉消瘀，佐丹皮、芍药以凉血散瘀，且制桂枝之温燥而无伤阴之弊;温经汤中大队温补药与少量寒凉药牡丹皮和麦门冬相配，使全方温而不燥，刚柔相济。止血剂中亦有寒热并用之剂，如治疗脾阳不足、统摄无权所致出血证的黄土汤，辛温而涩之灶心土温中收敛止血，佐三味寒药黄芩、生地黄、阿胶清热止血，防附子和白术温燥伤血动血，生地和阿胶得术附可防滋腻碍胃之弊［9］。

8 其他方剂之寒热并举

祛风剂常用辛温辛凉相配的寒热并举之法，以发散风邪或行气活血［10］。如消风散用荆芥、防风与牛蒡子、蝉蜕相伍;菊花茶调散用菊花、薄荷、蝉蜕合川芎、荆芥、防风，以开发腠理，祛风散邪。川芎茶调散在川芎、白芷和羌活等大队温热升浮药中伍以苦寒的清茶调下，既可上清头目，又能制约风药的过于温燥与升散。

祛湿剂多辛燥、渗泄之品，易于伤阴，且湿为阴邪，宜以温药化之，因此其组方配伍中常见寒热并举，寒以清热，温以化湿。如清热祛湿的三仁汤、连朴饮和甘露消毒丹及温化水湿的真武汤等。

痰病有寒热燥湿的不同，祛痰剂用药，随因而投。对于湿痰、寒痰，因痰易生热，需于温药中佐以寒凉，如导痰汤用枳实、赤茯苓增强化痰之力;涤痰汤用胆南星、竹茹清解痰热闭阻;温胆汤治疗胆胃不和，痰热内扰，用枳实和竹茹来清热理气化痰。热痰、燥痰，当于清热化痰中佐以温燥之品，以防痰阻气机，如小陷胸汤中用半夏之辛燥，降逆化痰，以求辛开苦降，散结开痞之效;清气化痰丸中用橘皮和半夏理气燥湿化痰［11］。

祛虫剂中乌梅丸为厥阴寒热错杂证的主方［12］，方中干姜、附子、细辛、蜀椒和桂枝五药皆辛，温肾暖脾，以除脏寒，佐以黄连、黄柏苦寒清热，兼制辛热诸药，以杜绝伤阴动火之弊，寒热并举，攻补兼施。

寒热并举是中医方剂药物配伍的经典治疗原则，来自于历代医家对临床经验的积累总结，体现了中医辨证用药的独到之处［13］。因此探讨和掌握中医方剂配伍中寒热并举的应用规律和特点，为寒热并举指导临床治疗提供了理论和实践依据，对提高组方用药水平具有较高的实用价值。

［1］黄帝内经素问［M］.北京:人民卫生出版社，2005.

［2］李红娟，左俊岭.寒温并用法溯源［J］.中国中医药报，2009.

［3］邓中甲.方剂学［M］.2版.北京:中国中医药出版社，2010.

［4］倪诚.解表剂运用心法［J］.中医杂志，2004，45(1):66-68.

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［6］明·张景岳.景岳全书［M］.北京:人民卫生出版社，2007.

［7］周凤梧.周凤梧方剂学［M］.济南:山东科学技术出版社，2005.

［8］张楠，盖玉梅.试述理气剂的主要组方配伍方法［J］.光明中医，2008，23(4):513-515.

［9］刘茜.黄土汤配伍意义之浅析［J］.江西中医药，2004，40(314):16-17.

［10］张成铭.论寒热并用法［J］.南京中医药大学学报，2011，27(1):7-9.