《辨疫琐言》医学思想述评

张茂云，牟宗毅，苏 颖△

(1.长春中医药大学基础医学院，长春 130117;2.长春中医药大学附属医院心病内科，长春 130021)

《辨疫琐言》为清代温病学家李炳之代表作。李炳，字振声，号西垣，江苏仪徵县人，生于清雍正七年(1729年)，卒于清嘉庆十年(1805年)。其宗张仲景《伤寒杂病论》，灵活并客观地将其理论应用于疫病的临床辨治过程中，但又不完全拘泥于先人，对吴又可《瘟疫论》中与其治疫观点不符之处大胆且客观公正地提出，有理有据。对于疫病之认识有其独到之见解，创立了临床治疫颇有效验的“清气饮”。李炳极其重视医学的实践性，经过缜密的临床观察及调查取证，验证了“大荒之后，必有大疫”的论点并提出了具体依据，为后世研究疫病不仅提供了详实可靠的临证经验，更为后世医者树立了谨慎临床、理必穷究之治学严谨的职业操守。

1 疫病之病因

从发病病因特点来看，风寒暑湿燥火等六淫之邪致病，皆为邪从皮毛而入，为太阳经之所司，故表证表现为发热恶寒重，是邪气自外侵袭人体所致。

而疫病之疫邪中人系由于心肺同居于膈上，心为营，肺为卫，若膈上被疫邪所壅滞，则营卫失和，必然会出现恶寒发热;而足阳明胃经循行经过头，胃被疫邪壅滞故头疼;上、中二焦被疫邪壅遏，则周身之经气皆被壅遏而身痛，故亦表现为发热恶寒，头疼身痛。二者的感邪途径不同但见症又有相同之处，因此李炳关于疫病病因方面提出“疫病见症之有别于太阳表证”，对疫病与太阳表证之病因与主症作以详细鉴别［1］。

2 疫病之辨证

2.1 辨脉象

李炳指出，疫病脉象之主要特点在于凝滞而有力，认为“切脉之学即察气之学”［1］，疫邪自口鼻而入，壅闭肺胃，上中二焦之气被壅遏，则表现在脉象上寸关被壅遏，壅则凝滞而有力。初起一二日，寸关脉沉弦而有力，往来凝滞，重按微数。寸关脉沉弦而有力，系阳气被壅遏而不升所致。重按微数，系阳气被壅遏于下。脉往来凝滞为疫之浊邪壅闭所致。三四日后脉象表现为弦大有力，甚则弦数弦大，为疫邪壅遏之甚所致。至五六日疫邪传及更深，脉象则难以预料，或者随正气之盈虚而改变，或者随治疗之寒热而改变，但“往来凝滞之脉”始终存在。

2.2 辨兼证

疫病之临床见症除以上论及之“发热恶寒、头疼身痛”外，尚有胸膈痞闷，甚则两胁胀闷、恶心、呕吐、舌苔、头目昏蒙等表现，故李氏详细论述了疫病见症与疫邪的关系，即人之口气通于脾，疫邪从口而入，必先达于胃，胃为脾之表，胃以下行为顺，胃受到疫邪侵袭，必然出现胸膈痞闷甚则两胁胀闷;胃气不能下行，势必上逆，则恶心、呕吐;鼻气通于肺，肺主气，则更易受疫邪侵袭、壅闭而表现为舌苔、头目昏蒙。故李氏总结疫病之表现为寒热表证与诸里证并见，缘于疫邪侵入人体的途径为从口鼻而入，而非皮毛之肌表，因此疫邪本就属里邪，而无关乎表，故见症与太阳表证不同。太阳表证感邪之初，虽表现为以上“发热恶寒、头疼身痛”，但无胸胁胀满、舌苔、头目昏蒙等里症出现，即使有兼里症者，也是在发病四五日后，由于经气郁久而成，发病之初则无里症。

2.3 辨舌象

李炳对于疫病验舌之法亦颇有心得［1］，其少时曾求教于前辈，得知舌诊即以舌之红黄黑白分寒热，以舌之燥湿分寒热，然待临床验证则不尽然。如李氏数十年来行医所见舌黑芒刺，舌红如朱，按常理应判断为热盛津伤之象，但服干姜、附子而愈者，又不知多少。见到舌白如粉之干，舌白如腐之湿，而服黄芩、石膏而愈者，又不知多少。这都是与舌诊的一般规律相悖的，可见治病“全凭乎脉症，尚不足凭，何况区区之舌色”。因此李氏细心研究疫病之舌诊指出，疫气伤人二三日，舌上确有白苔，或如积粉，或如湿腐。舌苔如积粉者，为肺气被疫邪所壅塞。舌苔如湿腐者，因上焦如雾，弥漫而化水，疫邪伤人四五日，患者舌心渐黄，舌黄为胃气不得升降，郁久而成热，津液渐伤之象。病程愈久则津液愈伤，于是舌呈现焦黑芒刺。据此李氏指出，既然舌诊如此，临床辨证时不要尽据舌象之表现，仍当以脉象为主要的依据。

2.4 辨斑疹

李炳对于疫病发斑一症论述甚详［1］，其认为疫邪在气分者宣通之法则疫解，疫邪在营分者必得发斑而解。详细论述了发斑在临床上有斑和疹两种，斑为成块平塌者，疹为颗粒成点者，斑色红为热，紫为热甚，紫而带青则预后不好。如见红紫成块之斑，李炳主张清气饮去陈皮、半夏，加当归、赤芍、大黄以下之。疹则寒热虚实均有，大热疫邪发疹，为邪气向外，顺其性则用疏散法，自然得愈。李炳亦结合自身临床体会，提出在其临证数十年中，“斑症仅见数人，疹症最多”。临床上凡是将要发疹者，表现为发热、腹痛，或壮热、指尖冷，或昏闷、心烦等症系由心主营、疫邪达于营分所致。疹症以灯照之，隐隐有迹，采用疏解法而不能外达者为虚证，宜用补托法，如补中益气汤之类;疹症属寒者宜用温散法，如葱姜之类。疹症属内实者宜少加大黄以利之。

3 疫病之治疗

李炳认为，疫病感受之疫邪系浑浊之地气，为汗秽之气、不正之气，故应当治以轻清芳香之法。轻清以开肺舒气，芳香以醒胃辟邪，创立影响后世颇深之“清气饮”［1］。

清气饮乃李炳自订用以治暑之方。经云:寒伤形，暑伤气。既云伤气，其入必于口鼻。其药物组成:杏霜二三钱，桔梗一二钱，蝉蜕去头足，二三钱，银花二三钱，广藿香二三钱，苏叶一钱或一钱五分，神曲二三钱，谷芽三四钱，广皮五七分，半夏一钱，赤茯苓二三钱。水二小碗，煎一碗温服，如未觉更进一服，觉气通舒畅是其验也。重者日三服。

古人治暑方，如香薷饮、大顺散、人参白虎汤等类，发散温里清热，皆非治气之方。李炳认为长夏炎热之气，从口鼻吸入之症最多，其症见发热、头目昏蒙、胸满胁胀，该方旨在轻清以开肺舒气，芳香以醒胃辟邪。李炳提出此方无损于患者正气，若遇疫病日服二三剂，病情轻者即可痊愈，重者病情可减轻:“历试多人，颇有效验”。此方杏霜、桔梗味苦以开肺，蝉蜕轻清上升而从风化，“上焦如雾”，被疫邪郁遏，则雾气弥漫，用蝉蜕取其清风生雾气潜消之义。银花、藿香、苏叶芳香辟秽，能散胸中不正之气。谷芽乃稻米浸渍而成，神曲乃面蒸而成，凡蒸熟之物能舒展郁遏之气，故使用谷芽、神曲旨在“同气相求”。广皮辛香能通阳，半夏滑利能通险，赤茯苓利水，三焦得以通畅，则何气不清，故曰清气饮。临床使用颇有效验，后逢行疫之年，李炳察疫邪亦从口鼻而入，且也为伤气而致，故此用清气饮治疗而有效验，因此将此方订为治疫之主方。

4 疫病之预防

4.1 “灾后大疫”之预防启示

李炳对于“大荒之后，必有大疫”的论述进行了临床检验及考证。据其考证［1］，乾隆二十一年荒、二十二年疫、五十年荒、五十一年疫等几次大疫之原因为彼时三伏无雨，故有亢燥之气郁遏土中。至当年秋冬时节虽有雨，但所遏之气已经凝结，水土不相和，形成阴闭于外、阳郁于内的局面。待交春雨水节气之后，地气上升，阴郁先起，故发病多为寒症，阳郁后起，多为热症。其对“灾后大疫”成因的考证为疫病临床预防提供了切实的参考依据，具有一定的借鉴意义。

4.2 “先天禀赋”之于疫病预防的重要性

李炳对于疫病病情甚是强调人之先天禀赋之重要作用，并举例说明［3］。乾隆二十二年岁在丁丑，江苏大疫，其中固然是热症为多，但亦不乏寒症。李炳认为，出现寒热两种疫病的原因取决于人之禀赋，如素体阳虚之人，即使感染了疫邪，也多从寒化，而素体阳旺之人，再经过疫邪郁闭，其热势更甚。李炳遂举张仲景《伤寒论》阳明篇“胃家实”的例子说明其观点，认为胃家实不是病证，而是指那些素体阳旺之人，即胃气素实，被表邪侵犯，郁遏而为燥，遂成为三承气之实证。李氏强调人体“先天禀赋”对于疫病病情轻重之影响的论断对于后世预防疫病方面具有极高的参考价值。

《辨疫琐言》是中医学一部关于温疫病的著名专著，李炳在充分继承《黄帝内经》、《伤寒杂病论》及吴又可《瘟疫论》等前人经验的基础上，又不囿于既有经验，而是充分结合自身丰富的临床经验，对温疫之病因、诊断、辨治及预防方面均予以总结、梳理，其理论精华对当今各种传染性疾病的辨证治疗仍具有重要的指导意义和较高的临床参考价值，值得深入研究思考。

［1］裘庆元.珍本医书集成［M］.北京:中国中医药出版社，2012:465，466，467.