玄府学说在干眼症治疗中的应用阐微

陈小华，白世淼，戎曙欣

(河北省中医院眼科，石家庄 050011)

玄府学说是中医眼科病因病机学的重要内容之一，具有重要的理论和实践指导意义。

1 玄府学说的理论渊源及沿革

玄府理论源于《素问·调经论》:“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《灵枢·小针解》:“玄府者，汗孔也。”当时“玄府”一词指皮肤的汗孔。金元时期刘完素对玄府论延伸其内涵，扩大其外延，所著《素问玄机原病式》“论目昏赤肿翳膜皆属于热”中，提到“目昧不明热也，然玄府者，无物不有……人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，识能为用者，皆升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻……悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也。”刘完素的这一论述，标志着眼科玄府学说的创立。明代医家楼英的《医学纲目》不但继承和赞同刘河间的眼科玄府学说，而且进一步指出血虚亦使玄府无以出入升降而致目病，是对玄府学说的补充。《证治准绳》、《原机启微》的眼病部分继承了刘河间、楼英的玄府学说，而眼科专著《审视瑶函》及《眼科金镜》则对玄府学说进行了全面继承和发展。解放后，诸多眼科专家著书立说，使中医眼科的玄府学说日趋完善、成熟和系统。如庞氏眼科主张的“目病多郁论”，认为玄府气机的出入升降是人体的一种正常功能活动，而郁和虚是使玄府正常功能失调的主要病因病机。玄府闭塞，郁使气液不通而出现眼部病变，治疗当以启闭开郁为主，开发玄府之郁，通彻气液之郁……目病则愈［1］。

2 干眼症的现代医学研究现状

干眼症是指任何原因引起泪液质和量异常或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适，导致眼表组织病变为特征的多种疾病的总称。干眼症病因繁多，与视频工作时间过长、环境污染、角膜接触镜配戴、女性内分泌影响及社会老龄化因素有关。患者主要表现为眼部干涩、畏光烧灼、视物模糊、视力波动、不适感、异物感和易疲劳等症状，是目前最为常见的眼表疾病。临床分为2个类型，即泪液分泌不足型和蒸发过强型。泪膜由脂质层、水样层和黏蛋白层组成，脂质层由睑板腺分泌，而睑板腺上既有雌激素受体又有雄激素受体，现代医学研究这些受体在睑板腺分泌方面可能起到主要的调节作用;水样层由主、副泪腺分泌，黏蛋白层由结膜杯状细胞、结膜和角膜上皮共同分泌［2］。现代医学治疗此病最常应用人工泪液点眼，以缓和干眼的痛苦;泪小点封闭、缝合颞侧睑裂、植入泪小管塞和腺体移植等手术治疗，临床疗效并不满意。近年来发现，性激素分泌失调可以引起泪液质和量的改变，引起干眼［3］。这与中医学天人相应的整体观趋于一致。

3 干眼症的玄府病机与治疗思路

中医学认为，干眼症属白涩症范畴。《审视瑶函》认为本病为神水将枯症。干眼症虽为眼表疾病，但与整体有密切关系。从其生活、工作环境、情志状态整体考虑，现代人生活节奏快，精神紧张，繁忙劳碌，从而导致人体五脏功能紊乱。五脏之中肝升肺降、脾升胃降，六腑以通为用、以降为顺，从而保持正常的新陈代谢。若升降失司，清气当升不升、浊气当降不降，则玄府失其通利，气液不能出入，目珠津液不足故而眼干、灼热、燥涩，全身则有烦躁抑郁、情绪低落等气机郁闭、目失濡润之症。正如刘完素云引《内经》云:“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已;非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”并指出“玄府者……乃气升降出入之门户也”。所以五脏协调，玄府通利，气液通畅，则目得濡养。

五脏之中肝与眼关系最为密切。《素问·金匮真言论》曰:“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝。”泪为肝液，《银海精微》明确提出“泪乃肝之液”，泪液有润泽目珠的作用。隋·巢元方《诸病源候论·目涩候》分析为:“目，肝之外候也……上液之道……其液竭者，则目涩”;《素问·五脏生成》说:“肝受血而能视。”肝主疏泄，主调畅气机，肝的疏泄功能包括生发透泄作用，此作用可使全身气机舒畅，诸如食物消化与排泄，营养成分吸收与输送，气体交换与利用，血液循环与调节，神经活动与传导，激素的分泌与释放，水液的代谢与调节，都必须在肝气生发透泄作用正常的前提下运行［4］。《素问·六节藏象论》言:“气和而生，津液相成，神乃自生。”肝气调和畅达，脏腑之精、血、津液才能源源不断上注于目，所以舒肝解郁是开玄府、散郁结的重要组成部分。津液在目外为润泽之水，化为神水则为眼内充养之液，润泽之水少则干涩不适，充养之液少则视物不清。常富业等在“玄府流通气液功能的探讨”中提到，津液是人体一切正常水液的总称，包括各脏腑组织的正常体液和正常分泌物，如胃液、肠液、唾液、关节液等，习惯上也包括代谢物中的尿、汗、泪等。津液以水为主体，含有大量营养物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。关于津液的生成、输布和排泄是一个涉及多脏腑一系列生理活动的复杂生理过程，但具体运行途径是玄府，所谓“玄府者所以出津液也”(《医略十三》)。泪液作为人体津液的一部分，其正常分泌全赖玄府通畅，若因外感六淫、内伤七情、痰饮瘀血、饮食劳逸导致玄府郁闭、气液不通，则目失濡润、眼干、燥涩。根据干眼的病因病机分析总结，或劳瞻竭视，耗伤肝血津液，目珠无以滋润;或精神紧张，气机不展，玄府郁闭，气液不行，郁滞日久则化热伤阴，而目为至高之清窍又易招致风热外袭，所以干眼症的治疗当开玄府、散郁结、通彻气液，清热养阴润目。

［1］刘怀栋，张彬，魏素英.庞赞襄中医眼科经验［M］.河北:河北科学技术出版社，1994:2-3.

［2］葛坚.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:140-145.

［3］谯雁彬.性激素与干眼症［J］.中国实用眼科杂志，2003，21:727-730.

［4］唐由之，肖国士.中医眼科全书［M］.北京:人民卫生出版社，1996:40.