自发性食管破裂1例临床分析

杜治国

（辽宁省东港市中心医院胸外科，辽宁 东港 118300）

自发性食管破裂1例临床分析

杜治国

（辽宁省东港市中心医院胸外科，辽宁 东港 118300）

目的 探讨自发性食管破裂的临床表现和诊治措施。方法 对 1 例自发性食管破裂老年重症患者进行回顾性临床分析。结果 经尽快明确诊断和施行手术等治疗，患者痊愈出院。结论 早期确诊和积极施行手术、抗感染等综合性治疗，是提高救治成功率、降低误诊率和病死率的关键。

自发性；食管破裂；诊断；手术

自发性食管破裂是一种极为罕见的危及生命的急重症，指非直接外伤或异物引起的食管破裂。我院胸外科于2010年4月21日收治了1例在当地乡镇医院误诊、误治7d之久的自发性食管破裂老年重症患者。现结合其相关资料进行临床分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床表现

患者为男性，79岁，退休教师。病史：于入院7d前饮酒后出现恶心、呕吐，先后呕吐胃内容物2次，未见呕血，继而上腹部呈持续性剧烈疼痛。曾于当地乡镇医院住院诊治，诊断为“腹痛待查，以腹部感染可能性大”，经抗感染等治疗无好转，伴有发热，体温在38.6～37.3℃。于2d前又出现左侧胸痛、气短，并进行性加重，以致活动明显受限。体检：T 37.3℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 169/90mmHg。痛苦病容，神志清楚。浅表淋巴结无肿大。双胸下部叩诊浊音，双肺下野呼吸音减弱，未闻及干、湿性啰音。心脏、腹部及其他各部位未见阳性体征。辅检：胸部CT（当地乡镇医院检查）提示双侧胸腔积液。

1.2 诊断经过

根据入院时的病例特点，初步诊断为“腹痛、胸痛原因待查，以自发性食管破裂可能性大；双侧胸腔积液”。此后立即进行常规检验，并行胸部X线、CT、胸腹三维超声及上消化道造影等项检查。辅检结果：血常规WBC14.3×109/L，生化分析肝功异常并低蛋白血症；胸部X线片提示双侧胸膜炎（性质待查）；胸部CT提示双肺下叶炎性改变、双侧胸腔及心包积液、后纵隔见积气、积液，疑似食管破裂；胸部三维彩超提示双侧胸腔积液；上消化道造影可见食管下段近贲门处有口服造影剂外溢，呈团片状高密度影，诊断食管下段破裂，同时提示左侧胸腔少量积液。4月22日为该患者施行双侧胸腔闭式引流术，并行诊断性取液检验。当时左胸引流出约400mL淡黄色液体，右胸引流出约200mL淡血性液体。经对所取积液进行病理检查，其诊断是左侧胸腔积液可见大量中性粒细胞，右侧可见血性液体。根据上述临床表现及辅检结果，并经全科对此疑难重症病例认真进行讨论，而修订、补充诊断为“自发性食管破裂、左侧脓胸、双侧胸腔积液、心包积液、双下叶肺炎”等疾病。

1.3 治疗方法

由于患者食管破裂后在当地医院误诊、误治时间长达7d，已远远超过应在发病后24h内行食管修补术的最佳时机，并存在“左侧脓胸、纵隔感染、双侧肺炎”等较多而严重的合并症，所以无法早期行食管破裂创口的修补术。4月24日在相关科室的密切配合下，为该患者顺利地施行了空肠造瘘术，并持续性胸腔闭式引流，直至5月4日、5月6日才先后拔出右胸腔、左胸腔的引流管。同时，继续给予肠内外的周身营养支持疗法，应用广谱高效的“头孢哌酮舒巴坦钠”注射剂和“奥硝唑”注射液等药物，积极进行抗感染及其他综合性治疗，并取得了良好的疗效。

2 结 果

经精心诊治1个多月后，患者转危为安，病情日趋好转，原有的呕吐、腹痛、胸痛、发热等症状均消失，自觉无何不适之处，已能正常饮食，活动不再受限；体检胸腹等部位无阳性体征，胸部和腹部的手术切口愈合良好；此外，经上消化道造影复查未见异常，其他辅检项目基本正常。根据目前临床表现及辅检结果，经全科讨论后一致认为：该患者的食管破裂口已自行愈合，暂不需行二期手术治疗，临床转归属于“治愈”。患者经住院诊治36d后，于5月27日痊愈出院。

3 讨 论

自发性食管破裂又称Boerhaave综合征，呕吐、胸痛和皮下气肿为本病的三联征。本病男性多于女性，绝大多数发生于50～60岁，最常见的发病原因为呕吐[1]，故有人称之为呕吐后食管破裂。本病多发生在食管下段的左侧壁，预后与穿孔的部位、大小和时间有关[1]。早期误诊率高达74%～84%，病死率高达25%～100%[2]。我院收治的该病例曾于当地乡镇医院误诊、误治7d之久，其原因主要是对本病的发病机制和病理生理认识不足，对其病例特点和诊治措施掌握不够，其次是本病的症状和体征同部分胸腹急性疾病（如胸膜炎、液气胸、胃或十二指肠穿孔、胰腺炎等）确有某些类似之处。此外，根据有关文献报道，本病的病死率同手术治疗的时间密切相关：如在12h内手术，病死率为20%；如在12～24h内手术，病死率为36%；如超过24h手术，病死率则增至60%。因此，进一步加强对自发性食管破裂的认识，争取早期确诊，尽快手术，并施行抗感染等综合性治疗，是提高救治成功率、降低误诊率和病死率的关键。

由于食管破裂后胃内食物和胃液进入胸腹腔，引起化学性胸腹膜炎，所以主要症状为恶心、呕吐、胸痛、上腹痛等，1/3～1/2患者可有呕血，病情严重者可有气短、呼吸困难、紫绀、休克等。体格检查多表现为急腹症，并可有液气胸相应体征。辅助检查其X线胸片可见一侧液气胸、纵隔气肿、颈部皮下气肿等影像。食管造影如出现造影剂外溢则可确诊。此外，还可行胸腔诊断性穿刺，如抽出物为血性酸味液体，或发现有食物渣滓也可确诊。

自发性食管破裂的治疗方法及其效果同诊断早晚、破裂口的大小、进入胸腔胃内容物的数量、污染程度等有密切的关系。食管破裂口自行愈合的机会很少，多数需要手术治疗。本病基本治疗原则是早期施行手术、充分引流、营养支持和有效的抗感染治疗。文献报道，在患者食管破裂后24h内，一旦确诊，则要立即手术，开胸修补创口，只要患者情况尚可，最好做食管修补术[3]，并应注意常规放置纵隔引流。反之，如果食管破裂超过24h，胸腔污染严重，有脓胸、纵隔炎等并发症，手术修补的效果不确切，则应采取持续胸腔闭式引流，并做空肠造瘘术，以维持其营养，也可做胃造口引流胃内容物，以防止逆流入胸腔内，待患者一般状况稳定和感染控制后，再行二期手术。同时，还应积极施行周身营养支持和抗感染等综合性治疗，从而大力提高救治的成功率和诊治技术水平。

[1]郑芝田.胃肠病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2000:154-155.

[2]王云杰,刘锟,程庆书,等.自发性食管破裂—急腹症中罕见而不可忽视的鉴别诊断之一[J].中华胸心血管外科杂志,2000,16(4): 249.

[3]刘素花.自发性食管破裂1例[J].中华现代外科学杂志,2005,2 (16):55.

R655.4

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：1671-8194（2013）03-0275-02