胡爱民医师运用疏肝清热法治疗甲状腺功能亢进症验案举隅

黄寅莹 胡爱民

1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061;2.武汉市中医医院，湖北 武汉 430014

胡爱民教授，武汉市中医院内分泌科主任医师，从事中医内分泌临床工作20余年，学验俱丰，对中医药治疗甲状腺疾病有其独到的见解。

甲状腺功能亢进症 (简称甲亢)是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。其最常见的病因是弥漫性毒性甲状腺肿 (Graves病)，约占全部甲亢的80%～85%，本病属于器官特异性自身免疫病，与遗传和环境因素相关。临床主要表现为:1.甲状腺毒症;2.弥漫性甲状腺肿;3.眼征;4.胫前黏液性水肿。目前西医治疗主要有以下手段:抗甲亢药物、放射性同位素131I及甲状腺次全切除术，上述治疗均会引起一些不良反应及导致各种并发症。中医学对本病的治疗积累了丰富的经验，近年来各类临床报道均证实，中医药在治疗甲状腺功能亢进症过程中，对改善临床症状，减少西药用量和不良反应以及减少甲状腺功能亢进的并发症等方面确有显著疗效。

本人现将跟师学习期间，收集到胡师运用“疏肝清热法”成功治愈甲亢病案两则，现报道如下。

1 病案

1.1 病案1 陈某，女，53岁，职员。于2012年6月14至武汉市中医院内分泌科门诊因“心悸1月”就诊，近1月心悸、乏力、怕热出汗，无胸闷、头晕、头痛、咳嗽等不适。刻下:乏力，怕热，易饥，大便干，小便调，夜寐欠安。既往5年前患“甲亢”，口服中药治愈。查体:神清，烦躁易怒，消瘦，无目突，眼球各方向运动正常，甲状腺不大，无触痛，心率80次/分，律齐，手抖征 (－)，双下肢无浮肿，舌苔薄黄，质淡暗，脉弦细。6月12日查甲状腺功能:TSH0.02 uIU/ml(0.3～5 uIU/ml)，FT3 11 pmol/L(2.5～9.8 pmol/L)，FT4 36 pmol/L(9.5～25 pmol/L);甲状腺彩超:甲状腺质地不均，多发实质性小病灶 (左:5mm×8mm，右:7mm×4mm)，血常规:白细胞3.43×109/L(4～10×109/L)，中性粒细胞计数1.7×109/L(3.5～5.5×109/L)，血沉23 mm/L(0～20 mm/L)，肝功能:正常。中医辨证为“肝郁血虚，内有郁热”，治以“养血健脾，疏肝清热”为法，方以“丹栀逍遥散”加减，药用:丹皮10g，栀子10g，白芍10g，当归10g，柴胡8g，茯苓10g，白术10g，黄连10g，黄芩10g，青皮10g，茜草20g，桑椹20g，制首乌10g，酸枣仁20g，夏枯草20g，五味子10g，野菊花10g，龙胆草6g。7剂，水煎服，每日1剂。患者服药后乏力、怕热等症状减轻，故于当地继依上方自行服用15剂后复诊:心悸、怕热好转，出汗减少，双下肢感酸疼。上方去野菊花，加川牛膝、莲子心各10g。(8月10日)服用28剂后:无明显心悸，时反酸，下肢酸疼好转。查甲状腺功能:正常范围。上方去野菊花、龙胆草、黄芩、青皮、茜草、桑椹、制首乌、酸枣仁、川牛膝、莲子心，加郁金、木香、紫苏梗各10g，蒲公英、乌贼骨各20g。上方14剂，每两日1剂，连服28日。 (9月21日)复诊:甲状腺彩超:甲状腺内多发实质性小病灶 (左:6.1×4.9mm，右:5×3.3mm)。复查甲状腺功能、血常规:均在正常范围。

1.2 病案2 江某，女，39岁，职员。于2012年4月16至武汉市中医院内分泌科门诊因“心慌、怕热汗出2月，皮肤瘙痒1月半”就诊，2月前因心慌、怕热汗出，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予抗甲亢药 (丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑)口服，15天前出现皮肤瘙痒，予糖皮质激素等抗过敏药物治疗后缓解，停药后复发。刻下:皮肤瘙痒，心慌，精神欠佳，纳食可，小便频，大便调，夜寐欠安。既往有“荨麻疹”病史，其母患“甲亢”。查体:神清，形体适中，无目突，眼球各方向运动正常，甲状腺不大，心率87次/分，律齐，手抖征 (－)，双下肢无浮肿，舌苔薄黄，质红，伸舌颤动，脉弦细。4月12日查甲状腺功能:促甲状腺激素 (TSH)0.006uIU/ml(0.38～4.31 uIU/ml)，游离三碘甲状原氨酸 (FT3)及游离甲状腺素 (FT4)均在正常范围。肝功能、血常规正常。患者拒绝行131I治疗，就诊时已停用抗甲亢药4天，要求行中药治疗。中医辨证属“肝郁脾虚，风毒湿热搏于肌腠”，治以“疏肝清热，祛风养血”为法，方以“丹栀逍遥散”加减，药用:丹皮10g，栀子10g，白芍10g，当归10g，柴胡8g，茯苓10g，白术10g，黄连10g，黄芩10g，白蒺藜10g，生牡蛎30g，丹参20g，浮萍10g，夏枯草20g，五味子10g，乌梅10g，桂枝6g，甘草10g。水煎服，每日1剂。服用7剂后皮肤瘙痒好转，仍感心慌，烦躁，怕热。守法继进，上方去丹参、乌梅、桂枝、甘草，加蝉蜕6g、青皮10g。(5月7日)服用14剂后复诊:上腹胀，反酸，偶感皮肤瘙痒，心慌，怕热，追问病史有“慢性浅表性胃炎”，查甲状腺功能:TSH0.029uIU/ml，FT3、FT4正常范围。血常规正常。上方加乌贼骨20g，紫苏梗10g，砂仁6g，(6月4日)服28剂后:心慌、怕热减轻，无明显腹胀、反酸，偶感肤痒，查甲状腺功能:TSH0.068uIU/ml，FT3、FT4正常范围，肝功能、血常规正常。效不更方，上方28剂。(7月9日)复诊:偶有心慌，无肤痒。查甲状腺功能、血常规均在正常范围，上方加酸枣仁20g，继予28剂。(8月6日)复诊:时感头痛，咽喉不适，未再出现肤痒。复查甲状腺功能正常。上方去白术、浮萍，加姜半夏、香附、桔梗、射干各10g，玄参15g。(9月5日)服28剂后:无特殊不适，复查甲状腺功能正常。

2 讨论

甲亢隶属于中医学“瘿病”、“心悸”“中消”“肝火”等病范畴，胡师认为本病的发生主要与情志及体质因素有关，中医文献中对此也有提及，隋·巢元方在《诸病源候论》中指出:“瘿者，由忧愤气结所生。明·李梃《医学入门·瘿病篇》云:“瘿气，今之所谓瘿囊者是也，由忧虑所生”。均说明本病的形成与情志因素密切相关。历代医家对本病的病因病机的认识，主要是情志内伤，忧思郁虑致肝气郁结，肝郁则气滞，气滞则津液不运，凝结成痰;暴怒伤肝，肝失疏泄或气郁日久化火，灼津成痰，日久痰火壅结于颈前，气血运行不畅，血脉瘀阻而成气郁、痰凝、血瘀之患;素体阴虚之人，肝郁化火伤阴，肝火亢盛，灼伤阴血，则更易罹患本病。

胡师认为本病病初多实，以气郁为先，见有气滞、肝火、痰凝和血瘀;病久多虚，主要是阴虚、气虚、阴虚火旺、气阴两虚，涉及病变部位的主要在肝脾，与心肾等脏腑相关。肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过;脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。肝失疏泄也会影响脾的运化功能，《金匮要略》云:“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。因此胡师强调在疾病的早中期，疏肝清热的同时要注意顾护脾胃，应以疏肝健脾、养阴清热兼以化痰活血散结为基本治法。

丹栀逍遥散的方剂来源于《薛氏医案·内科摘要》，是明代较有影响的医学家薛立斋所著的名方，又名为加味逍遥散，是在《太平惠民和剂局方》逍遥散的基础上加入丹皮、栀子发展而来的，原方组成是柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、栀子、甘草、薄荷、生姜。功用是疏肝健脾，内清郁热。原方为粗末，近代多以此方作为汤剂服用，临床报道有以此方为基础方治疗围绝经期综合征、甲状腺功能亢进症、糖尿病、黄褐斑、痤疮等以肝郁化热为基本病机的内分泌疾病，近年来临床应用较广泛。

本篇所收集的两则病案就诊时均处于疾病初期，因此胡师根据甲亢早中阶段病机特点，选用疏肝健脾，泄热除烦之丹栀逍遥散为主方进行化裁。方中当归、白芍滋阴养血柔肝，柴胡疏肝解郁，白术、茯苓健脾助运，杜其生痰之源;柴胡合归、芍养肝体而和肝用，疏肝而不伤血;白术、茯苓配柴胡，疏肝升阳而复脾运，使脾健而不为木乘;牡丹皮能泻阴中之火，使火退而阴生，合栀子清肝凉血消瘀、清解郁热;夏枯草入肝胆经，清肝火、散郁结，五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心除烦，全方使肝气调畅，脾得健运，阴液回复，郁火得清泻，以之随证化裁则诸症可解。