小儿颅脑损伤109例临床特点及治疗分析

陶玉铭 周 民 孙茂奇 张齐刚

安徽省蚌埠市第一人民医院神经外科，安徽 蚌埠 233000

随着国民经济和交通工具的发展，儿童户外活动增多，小儿颅脑外伤的发病率有增加趋势。中、重型脑损伤仍是儿童致死、致残的主要原因。小儿的颅脑损伤的临床表现治疗及预后与成人不同，具有其特点。现就本院收治的109例报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院自2006年1月至2011年12月共收治儿童重型颅脑损伤109例，男性71例，女38例，平均年龄5.6岁。其中坠落致伤62例，占同期颅脑损伤患者的56.9%，车祸伤28例，占25.7%，余19例占17.4%为跌伤、打击伤等。CT证实:颅骨凹陷性骨折68例;硬脑膜外血肿28例，硬脑膜下血肿16例，其中3例＜5岁;脑内血肿7例;脑挫伤6例;开放性颅脑损伤19例;急性弥散性脑水肿39例。合并伤 (四肢、肋、锁骨骨折，血气胸)17例，有休克24例。

1.2 临床表现 入院后参照格拉哥斯昏迷记分 (GCS)评分或补充评分。9～15分52例，6～8分42例，3～5分15例。表现不同程度意识障碍、伤后有昏迷史43例 (持续昏迷32例，清醒后又出现昏迷11例)。嗜睡、头痛18例。有呼吸障碍12例。癫痫发作18例，脑疝表现6例，偏瘫失语8例，去大脑强直7例。

2 救治及结果

2.1 入院救治 本组保持呼吸道通畅，纠正血容量;维持生命体征。给予脱水、降颅压、镇静、止血、抗感染、利尿、激素、神经营养、改善脑血供、适当应用地塞米松。常规给予鲁米那钠预防癫痫，有手术指征立即做好手术前准备并实施手术。

2.2 结果 本组109例中手术治疗68例，死亡5例，非手术治疗41例，死亡2例。评分小于3分，均死亡。预后按GCS标准:恢复良好89例 (81.7%);中度致残 7例(6.4%);重度致残4例 (3.7%);植物人生存2例(1.8%);死亡7例 (6.4%)。

3 讨论

小儿不是成人的缩影，有自身解剖、生理的特点，年龄越小越明显［1］。

3.1 小儿颅脑损伤与生理特点 小儿大脑皮层、脑干网状结构机能尚未健全，皮层功能不稳定，抑制能力差，兴奋和抑制易于扩散。颅脑损伤早期全身反应较重，伤后脑损伤表现为原发性昏迷较突出，且持续时间较长，少数为意识朦胧和嗜睡，甚至惊厥抽搐。与实际脑损伤程度不一致。本组62.3%在伤后即有意识障碍。与成人同类损伤比较小儿意识障碍程度往往不易准确判断，尤其乳幼儿，仅能从哭闹、肢体主动活动和对刺激的反应上衡量。在婴幼儿，颅脑损伤后患儿常出现生命体征紊乱，且起伏大、变化快、多有体温升高，脉搏加快，呕吐频繁，病情急剧恶化，由于小儿血容量相对较少，有颅内血肿也可导致失血性休克、贫血，甚至死亡。所以在治疗中对患儿贫血要加强管理。

3.2 小儿颅脑损伤与解剖特点 ①颅骨骨折以线形骨折或凹陷骨折多见，儿童颅骨薄，颅缝松，富于弹性。故粉碎性骨折发生率低，以颅缝分离、线形骨折或凹陷性骨折较多［2］。②头皮各层间松软，血管丰富，受伤后易形成广泛头皮血肿。③颅内血肿发生率较成人低，一般先出现颅内增高症状，发生血肿的症状迟，缺乏典型脑受压综合征［3］。

3.3 小儿颅脑损伤的治疗处理特点 ①及时正确处理，提高现场处置能力是首要环节。围手术期处理将决定预后。应针对儿童特点，及时综合处理，把握手术指征，及时清除血肿，解除脑受压，防止继发性脑缺血和脑疝形成，硬膜下血肿及时清除，有脑疝者采用去骨瓣减压，解除对脑组织的各种压迫，降低颅内压，粉碎凹陷性颅骨骨折合并血肿，应及时清创，同时处理颅骨损伤。②尽快扩容，维持生命体征，注意观察血压、心率、中心静脉压、尿量及远端的循环情况，扩容可用以高渗盐水和6%低分子右旋糖酐混合后快速注入扩容，再适量输血、血浆，保证脑的有效血流量［4］。③控制脑水肿:首先用甘露醇、高渗盐水治疗脑水肿。少数已有瞳孔散大者经积极处理、开颅、减压取得疗效、挽救了生命。甘露醇是临床首选的一线降颅内压药物，但作用时间短，长期使用易发生耐受。高渗盐水降低颅内压的主要机制是渗透性脱水作用，即在血脑屏障两侧建立渗透压梯度，将脑组织中的水分带入血管，进入体循环。通过该作用减轻脑水肿，使组织间液的水分进入血管，改善脑灌注。由于高渗盐水不易通过完整的血脑屏障，因此具有作用持久的特点，对某些甘露醇难以控制的难治性颅内压增高也有良好的疗效。临床高渗盐水治疗推荐剂量是 3%生理盐水 0.1～1ml·kg－1·h－1持续静滴［5］。要注意高渗盐水的电解质紊乱、血容量增加的问题。④骨折、血肿压迫都会成为癫痫灶对大脑皮质运动区形成刺激和激惹。因此，我院对颅脑损伤患儿，均预防性应用抗癫痫药物治疗［6］。⑤学龄前儿童体温中枢发育不完善.伤后易出现高热或高热惊厥，加重脑细胞的缺氧坏死。因此，持续高热者应按医嘱给予亚冬眠疗法，以减少耗氧量，保护脑组织，预防颅内压增高。降温时要密切观察生命体征变化，降温速度不宜过快，体温维持在34℃ ～36℃为宜［7］。

总之，小儿急性颅脑损伤不管临床表现如何，把握临床特点，把握手术指证，及时、正确处理，采取积极、规范、有序的抢救，做好围手术期的相关处理，只要早期得到及时、正确的处理，渡过急性期，多数预后往往优于成人。

［1］李德泽.神经外科儿童病人的处理.神经外科学［M］.武汉:湖北科技出版社，2002:271－273.

［2］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2004:360.

［3］米明亮，严振球.高处坠落致小儿颅脑损伤360例［J］.临床军医杂志，2007，35(5):795.

［4］夏佐中.小儿颅脑损伤［J］.小儿急救医学，2005，12(2):88.

［5］林轶群.高渗盐水治疗儿童颅脑损伤的研究进展［J］.国际儿科学杂志，2008，35(4):349.

［6］郑占强，宋来君.小儿颅脑损伤60例分析［J］.河南大学学报 (医学版)，2011，30(3):193.

［7］朱玲君.学龄前儿童颅脑损伤的特点与护理［J］.实用医学杂志，2008，24(19):3426.