集束化护理干预在无创辅助通气患者气道护理中的应用

蔡 佳

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

在无创辅助通气中，由于双水平压力，通常使得患者依从性很差，易出现人机对抗烦躁不安。患者自身肺部疾病的感染加上烦躁的呛咳，不能有效呼吸和咯痰；又或者患者嗜睡，咯痰反射差，湿化不足，都会使得气道易形成痰痂阻塞气道，导致患者死亡。因此无创辅助通气中气道的护理显得尤为重要。我院使用无创呼吸机的患者进行集束化护理干预，现总结如下。

1 临床资料

本组危重患者50例，男性32例，女性18例；年龄68～89岁；均为COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者。患者临床表现为神志清楚，有自主呼吸，咳嗽、气喘、咯痰，使用无创呼吸机辅助通气。住院期间通过抗感染、止咳化痰、解痉平喘、营养支持等综合性治疗，采取集束化护理干预在气道护理的应用，均能在5～7 d顺利脱机，无1例患者出现气道内痰痂阻塞现象，均顺利脱机，呼吸功能改善出院。

2 气道内形成痰痂的因素

（1）中重度通气功能障碍。患者肺功能差，不能有效换气和通气，呼吸功能障碍防止痰液有效排出，出现梗阻形成痰痂阻塞气道。（2）气道湿化不足。长时间使用无创正压通气，使得气道内干燥，未做到有效及时的气道湿化，未能及时给湿化罐添加蒸馏水，是形成痰痂的重要因素。（3）误吸。在使用营养支持治疗的患者中，营养液返流入气道形成误吸，也是加重气道阻塞的危险因素。（4）无定时翻身拍背和吸痰。由于护理人力的因素，不能为患者做到定时翻身，或者拍背的手法方法不正确，不能有效宣肺排痰。不能有效吸引出气道内痰液，这都是形成气道内痰痂的相关因素。

3 集束化护理干预

3.1 建立集束化干预管理小组

管理小组由护士长担任组长，总责护士为副组长，各责任护士为组员。根据无创呼吸机操作流程，结合护理特点，制定了集束化护理干预方法和标准，持续质量改进，共同为患者气道护理进行参与和管理。组织全区护士学习集束化护理相关知识和理念，树立为患者提供精细化护理的意识，加强工作责任心和工作主动性，切实将无创呼吸机辅助通气患者气道护理做到标准化、安全化、制度化。

3.2 护理措施

3.2.1 上机前宣教和心理护理 使用无创呼吸机前向患者进行相关健康宣教，告知使用呼吸机的必要性和安全性，使用时的注意事项及呼吸方法，使其配合治疗。安抚患者紧张不安的情绪，告知患者使用中不要说话和张嘴呼吸，喝水或吐痰可用手势示意护士。

3.2.2 保持呼吸道通畅 这是气道护理的关键。每2小时协助患者翻身拍背，以空心掌由外向内，由下而上进行拍背排痰，将痰液由肺野向中央集中。鼓励患者做有效呼吸和咳嗽，将深部痰液咯出。痰液黏稠者，可遵医嘱予糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液，利于排出。关注湿化罐蒸馏水的消耗情况，及时添加，保证湿化效果。定时予患者湿润口腔，保持湿润度，防止痰痂形成阻塞气道。

3.2.3 口腔护理 每日用口腔护理液清洁口腔2次，尤其是清除咽部及舌面的痰痂，保持口腔清洁避免感染。

3.2.4 吸痰 对于咯痰无力的患者，及时清理呼吸道分泌物，开放气道。每次吸引时间不超过15 s，选择合适的吸痰管，注意无菌原则，吸引压力不得超过0.02kPa，观察吸痰后口腔黏膜有无破损，听诊气道痰液情况。

3.2.5 防止误吸 对使用鼻饲液泵入营养支持的患者，将床头抬高30°，防止营养液返流入气道形成误吸。鼻饲液泵入速度不宜过快，密切观察患者有无呕吐和胃潴留的情况。若出现呕吐或反流，及时取下面罩将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时吸引。

4 讨 论

集束化干预（Bundles of Care）是近年来ICU专业的新名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗，是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患［3］。一个集束化干预的临床效应依赖于支撑所推荐治疗及护理措施的证据强度及推荐意见的实施和推广情况。集束化干预也是提高医疗质量和患者结局的一种结构化方法［5］。该方法不仅可以更加充分地实施那些已被临床实践证实了的方法，还可集众所长，相互弥补，从而增进疗效，促进临床中的具体执行。集束化护理采用一组切实可行的护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，其共同实施比单独执行更能提高患者结局［6］。对COPD患者采取集束化护理干预，可使护理工作标准化、制度化、科学化，使各级护士都能采取正确的措施护理患者，切实预防气道阻塞的发生，提高患者脱机成功率，保证危重患者护理质量。

［1］陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略［J］.中华护理杂志， 2009，44（10）：889-891.

［2］Cheryl Crocker，William Kinnear.Weaning from ventilation：Does a care bundle approach work［J］.Intensive and Critical Care Nursing，2008，24：180-186.

［3］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.U sing a bundleapproach to im prove ventilator care processes and reduce ventila-tor-associated pn eumonia［J］.J Qual Patient Saf，2005，31：243-248.