增生性玻璃体视网膜病变的治疗进展

殷 刚谢伯林

1.解放军昆明总医院眼科，云南 昆明 650032；

2.昆明医科大学研究生部，云南 昆明 650032

增生性玻璃体视网膜病变的治疗进展

殷 刚1，2谢伯林1

1.解放军昆明总医院眼科，云南 昆明 650032；

2.昆明医科大学研究生部，云南 昆明 650032

增生性玻璃体视网膜病变（proliferative vitreoretinopathy，PVR）是孔源性视网膜脱离或视网膜复位手术后常见并发症，由多种细胞及细胞因子参与形成，严重影响患者的视力。PVR在临床上复发率高，且难以控制。我们就目前有关PVR治疗的情况作一综述。

增生性玻璃体视网膜病变；手术治疗；药物治疗

PVR于1983年首次由美国旧金山视网膜协会提出，是用来描述视网膜脱离后继发细胞的移位、扩散、增殖，最后在玻璃体腔和视网膜前后形成增殖膜，牵拉视网膜的一种疾病的总称。PVR是一种玻璃体视网膜损伤修复反应的病理过程，常见于孔源性视网膜脱离、眼外伤或视网膜复位手术后等。多数人认为PVR的发生主要是视网膜色素上皮细胞（RPE）、神经胶质细胞、巨噬细胞、肌纤维母细胞及纤维母细胞样细胞、巨噬细胞等［1］移行细胞在视网膜两面和玻璃体后表面增殖，发展成膜，膜的收缩形成视网膜皱褶，最后致牵引性视网膜脱离。此过程中，RPE细胞起主要作用［2］，生理状态下RPE细胞不会出现增生，但是在病理情况下血－视网膜屏障被打破，RPE细胞暴露失去与光感受器的接触，丧失视锥视杆细胞的调节物质，RPE细胞游离，通过网膜裂孔向视网膜下及玻璃体内游走，RPE细胞具有很强的分泌细胞因子的功能，其释放多种细胞生长因子，如转化生长因子（TGF），血小板源性生长因子（PDGF），同时合成细胞外基质，构成PVR增殖膜的骨架部分。

1 PVR分级及手术治疗

1.1 美国视网膜学会1991年公布了由Machemer等修订的PVR分级标准，其最突出的修改处是区分出前、后段病变，且进一步描述了各种收缩的类型。新的分级标准中保留A级和B级，取消了D级，对C级作了较大的修改。C级病变以赤道为界，赤道前为CA级病变，赤道后为CP级病变［15］。为了更详细地描述临床表现的性质，新标准将增生性膜收缩分为5种类型。1型：局限性收缩。2型：弥漫性收缩。3型：视网膜下增生。上述3型均属于后部增生性玻璃体枧网膜病变。4型：环形收缩，玻璃体基底部后缘至赤道部以前的环形收缩，使视网膜向中央移位，形成由此向后的放射状视网膜皱褶，呈裙褶状。5型：前移位，多发生于玻璃体手术后或外伤眼。基底部增生性组织收缩，牵拉周边部视网膜向前，可前移至踺状体平坦部、冠状部或虹膜后表面，甚至瞳孔缘。受累的视网膜受前后及环形收缩牵拉，形成环形视网膜皱褶，褶前出现不同程度的沟槽。

1.2 视网膜脱离手术的关键是封闭全部视网膜裂孔，解除玻璃体视网膜间的牵引，同时恢复尽可能多的视网膜正常解剖。视网膜脱离合并轻度PVR，A级、B级和CA级，使用巩膜扣带术联合凝固封闭裂孔有较高的复位率。CP级单纯用传统的巩膜手术很难使视网膜复位，若联合玻璃体手术则可显著提高解剖复位率。基本步骤为：①解除视网膜牵拉；②封闭裂孔；③眼内填充。Lewis等［3］报告153眼严重PVR术中应作松解性视网膜切开，以恢复视网膜活动度，使视网膜平伏；应尽量切除周边部玻璃体，因基底部玻璃体很难彻底切除，且术后可能复发前部PVR，故有必要作预防性巩膜环扎。同时作全视网膜光凝可减少PVR复发率。对于CP级PVR美国硅油研究组建议玻璃体腔气体填充，近年来用氟碳气体［4］较多，该气体作用时间长且无明显副作用。

2 PVR药物治疗

虽然玻璃体视网膜手术的技术水平和仪器设备均有了巨大的发展，但手术治疗只能切除已经形成的增生膜，尽可能恢复视网膜解剖形态，并不能完全清除PVR形成的关键因素，术后视力改善不明显且复发率较高，仅有60%～80%解剖复位成功率［5］。鉴于此类手术的复杂性以及改善的不确定性，大批学者一直在努力寻求抑制PVR形成的药物进行辅助治疗。这些药物作用不同的阶段。

2.1 皮质内固醇类药物 皮质内固醇类药物是最早用于抑制PVR的药物，tano等［6］兔眼玻璃体腔注射成纤维细胞，然后注射1mg曲安奈德发现视网膜脱离（RD）的发病率降低了50%，同时减少64%网膜新生血管形成。尽管皮质内固醇动物实验取得了较好的效果，人类却没有表现出相应的疗效。Koerner等［7］观察发现孔源性视网膜脱离术后给予全身应用类固醇激素治疗5天，对于形成PVR无明显影响。最近的一项研究对34例孔源性视网膜脱离患者行巩膜扣带手术前5～6小时结膜下注射0.5ml地塞米松二磷酸钠，术后一周眼内相关因子量变化无统计学意义。然而这两项研究中随访时间较短。另一项回顾性调查37例PVR C级患者行玻璃体切割和硅油填充，联合低剂量曲安奈德辅助治疗后，他们发现2毫克曲安奈德视乎是安全有效的［8］。

2.2 抗代谢药物 5－氟尿嘧啶（5－FU）早期用于眼科是用来防止青光眼术后粘连。它通过抑制脱氧胸苷酸合成酶，影响DNA的合成。后来发现5－FU有抑制眼底增殖膜形成的作用。5－FU半衰期较短，现行的5－FU通常结合微粒体植入患眼，达到长期抑制PVR形成作用。Borhani等［9］植入含1mg的5－FU微粒体植入兔RD模型眼内，结果显示该药物对于抑制PVR有效率达100%。在另一项研究中，5－FU联合低分子肝素用于玻璃体视网膜手术后，可降低患眼生长因子量。丝裂霉素属于细胞周期性特异性药物，能使DNA解聚，破坏DNA分子复制，抑制DNA和蛋白质合成。Kang等［10］发现丝裂霉素主要作用于RPE细胞周期的G1晚期和S期，玻璃体腔注射1.0mg丝裂霉素，明显降低牵拉性视网膜脱离发生率。

2.3 细胞信号转导抑制剂 苏拉明（suramin）是一种多磺酸萘醌盐，最早开始研究这种化合物治疗恶性肿瘤的可能性，发现其具有强大的药理作用，它能与生长因子TGF、PDGF等受体结合，从而抑制生长因子与靶细胞结合。近年来的研究发现［14］，苏拉明能够有效地抑制外伤性增生性玻璃体视网膜病变中TNF－α和EFG表达，并能够有效地防治外伤性增生性玻璃体视网膜病变。英国Desouza［11］等利用玻璃体腔内注射成纤维细胞建立PVR模型，再静脉注射苏拉明可明显抑制实验性PVR的发生发展。

2.4 植物来源药物 我国近年来的研究证实，很多植物提取物能很好的作用与RPE细胞，抑制PVR。10－羟喜树碱（HCTP）是一种从喜树中提取的微量生物碱。HCTP对RPE细胞增殖的抑制剂量呈剂量－时间依赖效应，1.5mg／L是有效抑制增殖的较低浓度［12］。姜黄素是从姜科、天南星科中的一些植物的根茎中提取的一种化学成分。姜黄素通过诱导RPE的凋亡而抑制其增生，研究还发现，姜黄素组注射21d后50%的眼无明显的玻璃体混浊，认为姜黄素诱导RPE细胞凋亡后被巨噬细胞吞噬，从而使玻璃体逐渐变得清晰［13］。

3 问题与展望

PVR是视网膜受损后眼内各种细胞因子、生长因子、基质蛋白、不同类型的细胞等共同参与推动形成视网膜增殖膜，他的形成存在一个级联效应，很难用单一的手术方式解决。可能需要组合治疗。虽然药物对于PVR的防治在动物实验不同阶段已经取得了很大的进展，但是由于存在动物和人体组织的不同性、药物的毒性剂量、远期并发症等问题，未取得广泛的成功，但是这必将成为一种PVR治疗的必然趋势。

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1007－8517（2013）02－0054－02

2012.11.28）

谢伯林，E－mail：csc110154＠sohu.com。