张仲景《伤寒论》中桂枝汤运用规律探讨

余 翔

广州中医药大学第三临床医学院，广东 广州 510405

桂枝汤原方载于《伤寒论》［1］第20条:“阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。组方药为:桂枝三两 (去皮)芍药三两甘草二两 (炙)生姜三两 (切)大枣十二枚 (擘)，服用本方尤需啜热稀粥以助药力。全方外可发汗解肌，温通经脉而和卫气;内能化气温阳。临床实践证明，桂枝汤经证加减可以广泛地治疗内科、妇科、儿科、皮肤科和杂病等多种疾病。现将桂枝汤运用规律探索分述如下:

1 仲景对桂枝汤运用规律探索

仲景创立的桂枝汤及其临床运用可谓对“内经”营卫学说在理论与临床上突破性创新，故此这一时期中医学的营卫学说发展达到顶盛期。运用营卫学说即变通桂枝法也解决了不少疑难病证。归纳起来有如下规律。

1.1 营卫学说指导六经辨证、把握传变 因营卫、气血、津液、脏腑、阴阳、五行在生理、病理中的同一性，故仲景变通桂枝法如下:依据外感风寒，营卫失调把外感病分为中风和伤寒。

1.1.1 营卫失调——津液失调 分为表虚有汗和表实无汗。表虚有汗［2］见于大汗伤营阴、津液，病传阳明以第26条白虎加人参汤为清热益气生津法;大汗伤卫、伤阳多传少阴病以第20条桂枝加附子汤为益气扶阳法。表实无汗见于津液内停致脏腑气机失常出现风寒外束，营阴郁滞，津液内阻而水停三焦证。故《伤寒论·平脉法》云:“营卫不相将，三焦无所仰”，故用 (40、41条)小青龙汤解表调营卫、内除三焦水饮。

1.1.2 营卫失调——气血失调 此类见于以下几种情况:①营血受伤，如62条新加汤和50条“营气不足，血少故也”;“营卫不行，血凝不流”平脉法;②营卫气血俱虚，如102条小建中汤和177条炙甘草汤。上述二方是仲景宗《难经》“损其心者，调其营卫”理论在临床运用即二方以桂枝汤为基本方，寓调营卫法于其中。③营卫气血阴阳虚衰，“脉微细但欲寐”;欲寐者，阳气衰卫虚失其运行，以钱璜云:“夫卫气者，昼行于阳，故阳气尽则寐，阴气尽则寤。今但欲寐者，阴邪盛而阳气弱，卫气不能上出于阳故也。”④营卫失调，淤血乃致，如第106、124、125条桃核承气汤、抵当汤，此为仲景宗《内经》:“营之生病也，寒热少气，血上下行”的理论指导临床的创新。盖上行者，46条鼻衄;下行者，蓄血证。

1.1.3 营卫失调——脏腑气机升降失调 肺失宣降临床表现为:鼻鸣、咳、喘;胃气不降临床表现为:干呕、呕逆。脾络不通桂枝加大黄汤;胃热肠寒黄连汤;痞证泻心汤;结胸证大、小陷胸汤及三物白散。

1.1.4 营卫失调——阴阳气不相顺接 阴阳气不相顺接，轻者四肢厥冷，第337条可据;危重者“昼日烦躁不得眠”，“烦躁，四逆者”第61、296条可据。仲景在《伤寒例》亦有详述:“若三阴三阳，五脏六腑皆受病，则营卫不行，脏腑不通，则死矣。”此即仲景对《内经》 “病深者，以其外耗于卫，内夺于营”的运用与发挥。

综观上述营卫失调有广义 (阴阳)与狭义 (卫气不共营气谐和)之分;其次营卫失调这一病机贯穿于六经病发生、传变、证治、预后之中。

1.2 调和营卫法指导六经论治

1.2.1 调和营卫，贵在变通 《伤寒论》中仲景变桂枝汤为桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附汤、新加汤、桂加桂汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝附子汤、炙甘草汤、小建中汤、柴胡桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等。

1.2.2 调和营卫，以解表为先 就表寒证而言，以桂枝、芍药相配，一收一散，解肌祛风，调和营卫，以桂枝汤为代表。以麻黄、桂枝相配，调和营卫，发汗解表，以麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、麻黄桂枝各半汤和葛根汤为代表。以麻黄开泄腠理，如63条麻杏石甘汤以麻黄泄营分之热;262条麻黄连翘赤小豆汤，麻黄发表之外，尚有针对无汗热不得越必发黄;301条麻黄附子细辛汤，麻黄附子汤均以麻黄配温经助阳之品为表里兼施。以桂枝温通卫阳发汗，如第71、74条之五苓散和163条桂枝人参汤中通过桂枝的温通卫阳的作用起到发汗解表，调和营卫的作用。

1.2.3 调和营卫，以建中为本 以102条小建中汤为据。理由如下:《灵枢·痹论》曰“营者，水谷之精也”、“卫者，水谷之捍气也”为其一;其二，由于建中气，中气立则营卫、气血、津液皆和。此即尤在泾曰: “营卫生于水谷，水谷转输于脾胃。故中气立则营卫流行，而不失其和”之意;其三，若直接予补气、补血之品则碍胃气运转而中气不立，营卫不生，故有“胃为卫气之本”之说。

1.2.4 营卫、气血、津液、阴阳失调，以建中为本 以29条原文为据。仲景论述中风及其兼、变证的证治之后又以第29条为结束条文，本条文原本是桂枝证，因误治在内为气血、津液、阴阳不和，而外有营卫失调的错综复杂的病证，不可再用桂枝汤治疗，如何辨证施治是临床常常碰到的一个难题。

仲景首先从建中着手作为切入点，待中气立，营卫、气血、津液、阴阳的调和则容易解决。故本条文分别立有甘姜汤、芍甘汤、四逆汤、调胃承气汤施治。由是，仲景不但首创调和营卫，以建中为本，同时亦是内经脾胃学说理论，首次运用于临床。

2 结语

桂枝汤乃千古明方，古今为很多医家所运用，其具有优质悠久的历史，临床疗效显著。随着人们对其研究的逐步深入，桂枝汤的运用范围［5］也逐渐在扩大，其治疗的病种越来越多。桂枝汤为医圣张仲景一手所创，因此回归经典，深入挖掘和研究仲景对桂枝汤的运用规律对现代运用桂枝汤治疗各种疾病有着积极的意义，对中医方药理论和中医临床也有着重要的作用。桂枝汤临床疗效显著，对其进一步研究具有较大价值。

［1］熊曼琪.伤寒学［M］．北京:中国中医药出版社，2006．

［2］柴瑞震．《伤寒论》桂枝汤运用研究［J］．中国中医药现代远程教育，2008，6(6):560－561．