何世东教授运用托里消毒法治疗人工性脂膜炎验案一则

● 彭剑虹 邓 丽娥 指 导:何世东

何世东教授，为全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，第三批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其从事内科临床、科研、教学工作40余年，在临床中苦学经典，博采众长，处方精细而灵活。笔者有幸跟诊其治疗1例人工性脂膜炎患者，临床效果满意，现报道如下:

1 案例

陈某某，女，37岁。病历号:182275。2012年6月5日初诊。主诉:双侧臀部皮肤硬结红肿痛半年。病史:患者10年前因先兆流产，曾行双侧臀部注射黄体酮治疗50余天，局部注射部位遗留皮下硬结约核桃大小。半年前反复出现臀部硬结处发热、红肿、疼痛，硬结逐渐扩大。多方就诊于外院皮肤科、外科、风湿免疫科等，行血常规、自身抗体等检测均正常。炎症指标:CRP1.93mg/dL，血沉:33mm/h。彩超:双侧臀部外上像限皮下脂肪层可探及多个低回声区，较大约右49×13mm，左39×17mm，部分形态不规则，部分呈类圆形，边界清晰，CDFI示其内未见明显血液信号。提示:双侧臀部皮下组织多发性异常回声，考虑肉芽肿性炎性改变。2012年6月26日行病理检查，镜下:皮下脂肪组织见较多炎症细胞浸润，并见纤维包裹的坏死脂肪小结节形成，结合病史，病变可考虑为长期注射引起的脂膜炎。患者于病理检查术后出现伤口不愈合，伤口细菌培养阴性，经长期大量应用抗生素治疗，效果不理想。因病理提示脂膜炎，患者就诊于风湿科，应用强的松后病情可好转，但停药后症状再发。刻下症见:双侧臀部硬结红肿，约80×70mm，触痛，拒按，局部发热。睡眠、二便正常。舌红，苔薄白，脉沉细弦数。辨证为内痈，因气血亏虚、痰热湿瘀蕴久、内陷化腐所致。治以益气养血、清热解毒、散结排脓为法。予托里消毒散加减:北芪15g，皂角刺10g，浙贝母12g，炒山甲5g，当归15g，公英15g，银花20g，薏苡仁30g，陈皮 6g，赤芍 15g，花粉12g，乳香5g，夏枯草20g。

2012年9月3日二诊:患者间断服用上方，期间未经其它方法治疗。觉臀部硬肿略消，仍有局部皮肤暗红、发热。查体示:臀部硬肿大致同前，舌脉如前。为内痈形成已久，宜加强活血化瘀之力，前方去山甲、夏枯草、公英，加丹参15g，没药10g。

2012年9月12日三诊:服前方7剂，症状同前，纳眠可，舌红，苔薄白，脉细弦。继加强补托之力，北芪加量为25g，并加川芎15g以加强活血之力。

2012年9月28日四诊:患者双臀部肿块略消，但仍有疼痛，间伴发热。胃纳可，眠安，舌红，苔白，脉细。上方加量北芪为30g，并予白蒺藜15g疏肝散结。

2012年10月17日五诊:双臀部肿块约50×50mm，质地较前变软，疼痛发热发作较前减少，舌红，苔薄白，脉弦细。目前热毒瘀滞较前减轻，宜转以消痰散结为主，药用北芪 20g，当归 15g，赤芍 15g，皂角刺 10g，防风 15g，白芷 10g，法下15g，薏苡仁 30g，川萆薢 30g，公英15g，浙贝母 10g，花粉 15g，白术15g，甘草 5g。

2013年2月6日六诊:患者服上药后觉双臀部肿块消退明显，且服药后无不适反应，遂续服药3月。现右臀部结节约黄豆大小，质软，无压痛局部皮肤无红肿热痛，胃纳可，大便1～2天1次，睡眠安，舌红，苔白腻，脉弦细。为痰热湿瘀殆尽，予前方加减巩固善后，药用法夏15g，云苓20g，白术15g，当归 15g，赤芍 15g，甘草 5g，防风10g，皂角刺 10g，薏苡仁 30g，公英15g，浙贝母 10g，花粉 15g，猫爪草15g，北芪 20g，五爪龙 30g。随访至今病情无复发。

2 讨论

人工性脂膜炎为长期注射药物后局部皮肤出现大面积红肿、斑块、结节，浸润较深，皮温高，伴有明显疼痛［1］。黄体酮是由卵巢黄体分泌的一种天然孕激素，在体内对雌激素激发过的子宫内膜有显著形态学影响，为维持妊娠所必需。黄体酮肌肉注射是黄体功能低下患者受孕后、人工授精术后黄体支持的最常用给药，其油分子颗粒表面张力大难以被溶解，组织吸收慢，易造成药液在组织内堆积。长期反复注射容易发生注射部位红肿、硬结、疼痛，甚至引起人工性脂膜炎［2］。此前笔者在临床过程中曾诊治1例人工脂膜炎患者，是因为痛风性关节炎，长期肌注止痛药后出现。该患者在反复应用抗生素无效后，两侧臀部先后行外科清创引流处理，前后治疗1年，带来极大痛苦。与本例患者相比，经中药治疗避免了手术，而且硬块得到彻底消退，彰显出中医药治疗的优势所在。

托里消毒散出自吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》，由生黄芪、当归、人参、茯苓、白术、白芍、川芎、金银花、皂角刺、白芷、黄芩、甘草组成。原治痈疽已成，体虚气血不足，不能及时外溃之证，有补益气血，托毒外出之功。本例人工性脂膜炎临床表现为局部硬肿、疼痛、发热，为气血不足、痰热湿瘀内蕴、日久内溃难消所致，遂辨证为“内痈”。使用扶托法，以北芪、茯苓、白术、甘草益气，白芍、当归、川芎补血托里，丹参、皂角刺通络搜邪排脓、活血消痈，共起补益气血、扶持正气、托出瘀毒之功，意在去腐生新而邪毒得解。诊治过程中何教授还重视散结消肿排脓之法，分别从痰热湿瘀几方面着手:以浙贝母清热化痰散结;蒲公英、夏枯草、银花、花粉清热解毒，消痈散结;法夏燥湿化痰、薏苡仁健脾祛湿;萆薢利水渗湿;防风、白芷散风胜湿消肿。诸祛湿法合用使湿不留滞;乳香、没药相须为用，活血止痛，消肿生肌。合方集托补、透达、清解于一炉，用药清散而不峻猛，患者久服亦无伤正之虞。取效之后，加强了健脾之品如五爪龙、茯苓、白术等以善后。患者经治疗后未再反复，表明其本质是体虚无力托邪，正气恢复则邪渐消散，此乃治病求本也。中药治疗人工性脂膜炎只要辨证精当，亦可以收到稳定效果，避免手术及长期服用激素或抗生素治疗。

［1］孙青苗，金 彦，陈 捷，等.肌肉注射黄体酮致局部不良反应相关因素分析［J］.中国药物应用与监测，2009，6(5):300 －301.

［2］覃晓玲，滕 辉，肖道梅.红外线照射结合中药敷贴治疗肌注黄体酮所致臀部硬结的疗效观察［J］.广州中医药大学学报，2010，27(4):334－336.