急性产后出血的早期诊治

张 燕，宋庆宏

（1.天津市第四中心医院 妇产科，天津300143；2.天津市人民医院 血管外科）

产后出血是产科最常见的并发症，一旦发生影响产妇的健康，甚至危及生命，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡之原因的首位，近年国内文献显示产后出血率为 1.23%－9.37%［1－3］。从发病到死亡，病情发展迅速，这就要求临床工作者能够对其进行早期诊断并采取有效的治疗措施来挽救产妇子宫及生命。能否早期诊断，正确处理与预后有着密切关系。通对我院2007.6－2011.5收治的产后大出血患者早期诊断并及时治疗，并取得了满意的疗效，现将产后大出血早期诊治经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 天津市第四中心医院自2007年6月到2011年5月共有42例有产后大出血征兆，于产后2h出血达到400ml或出血量虽不足400ml，但出血迅猛者，即视为产后出血，及时抢救。其中28例患者经保守治疗后治愈，14例经保守治疗无效，采用双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞术治疗后痊愈出院，患者年龄21－40岁，平均28岁，其中初产妇26例，经产妇16例；孕周37－42周，剖宫产15例，自然分娩27例。

1.2 早期诊断及处理 对于以下情况应按产后出血处理：产后2h出血达到400ml，即使产后出血量未达到诊断标准，但产妇血流动力学参数持续下降甚至出现休克，无法用其他疾病解释者；出血量虽不足400ml，但出血迅猛者；血红蛋白量持续下降、凝血功能测定示凝血功能障碍者；超声检查示胎盘残留或嵌顿者；软产道损伤、血肿形成者。紧急处理措施：用手按压子宫；持续心电、血压监护，监测产妇生命体征，连续检测血红蛋白水平及凝血功能；开始补液，至少开放2条通畅可靠的静脉补液通道，首选含钠液，必要时输血，在等待血源时可以予代血浆如羟乙基淀粉扩容，可考虑开放中心静脉通道，以利于监测中心静脉压及可用于快速扩容；吸氧、留置导尿管、记出入量；同时应积极寻找产后出血原因，针对病因治疗，经上述积极保守治疗无效的产后出血患者，在纠正休克的同时，采用双侧髂内动脉及双侧子宫动脉造影明确出血部位。根据出血情况予以出血动脉栓塞治疗，术中予以心电监护、吸氧及输血补液等对症治疗，维持有效循环血量，术后股动脉穿刺点予以加压包扎。

2 结果

本组42例产后大出血患者均在第一时间予以诊断，并有28名患者经过积极的物理疗法（按摩子宫、冷却子宫，宫腔填塞）、药物（宫缩剂、止血剂）、去除病因及积极输液、输血补充血容量等保守治疗后治愈。14例经保守治疗无效患者均行髂内动脉、子宫动脉造影及出血动脉栓塞治疗治愈出院，随访6个月，均无再次异常出血，月经恢复正常。

3 讨论

根据世界卫生组织的定义，产后出血是指胎儿娩出后生殖道出血超过500ml（阴道分娩），早期产后出血发生在产后24h内，晚期产后出血发生在产后24h后到产后6周内。Pri tchard（1962年）根据对产后出血的研究重新提出产后出血的定义，即在阴道分娩时，胎儿娩出后，生殖道出血超过500ml，在剖宫产时，胎儿娩出后出血超过1 000ml应诊断为产后出血。但临床上对产后出血量的估计往往是不准确的，加上羊水的混入使得对产后出血量的估计变得更加困难。致使产后出血定义对于临床的处理并没有太多的帮助，对于血细胞比容或血红蛋白的检测，由于存在实验室检测时间的延迟，并不能准确反映患者当时的情况，对临床处理的指导缺乏及时性。为了使临床的指标和客观的指标结合起来，有学者提出患者出现了低血容量的症状（头晕、眼花、昏厥）或体征（低血压、心动过速、少尿）时的失血量来定义产后出血。但这样定义也存在局限性，当患者出现低血容量的症状体征时，失血量已达15%以上，如果这时才意识到产后出血开始处理，就会错过最佳的抢救时机。因此笔者认为，如果在胎儿娩出后，出现了明显的出血，要综合考虑出血的速度和量，有时即便没有达到500ml或1000ml的标准，也要按照产后出血的处理流程开始积极处理，特别是对有产后出血高危因素的患者。在患者出现低血容量的表现时，更要及时启动产后出血的应急预案，开始及时有效地处理。早期诊断产后出血直接关系到产妇的生命安全及治疗的有效性。首先应做好产前检查，早期发现高危因素，产前检查涵盖从早孕期到分娩前的各个阶段，定期检查有助于早期发现可能引起产后出血的高危因素，以便分娩前做好预防措施，产后出血的发生率与当地孕产妇保健水平有极为密切的关系，孕产妇接受的保健水平越低，产后出现不良结局的危险越高。其次，重视产后常规处理和观察，产后出血绝大多数发生在产后2h内，预防产后出血的关键在于预防产后2h内的出血。因此，在此时间段内，临床医生应仔细观察产妇情况，除生命体征外，注意观察产妇宫底高度和阴道出血量，及早发现和紧急处理可能的产后出血。对于产后出血的治疗，目前用动脉栓塞治疗产后出血在国外已广泛应用，产后出血经皮动脉栓塞治疗的成功率是很高的，很多文献报道成功率大约是97%［4，5］。选择性动脉栓塞术具有创伤小、止血迅速彻底、可保留子宫、并发症少等优点，尤其有立竿见影的效果。患者术后有回归正常月经周期的预期，也不影响再次生育的可能［6］，国外曾有人对子宫动脉栓塞后的病人长期随访，发现部分病人术后一样可以顺利妊娠和分娩［7］。本组患者中就有28例经过早期临床经验的诊断及适当的治疗后使产后出血得到控制，避免了再次手术或切除子宫等严重后果发生，另外14例患者经介入栓塞治疗后好转，术后子宫复旧良好，随访6个月，均无再次异常出血，月经恢复正常。

总之，产后出血是分娩期严重并发症，预防重于治疗。重视产前保健，正确处理产程，加强产后观察，临床医生应熟练掌握产后出血的诊断和治疗步骤，仔细观察，及时发现产后出血并及早治疗，以挽救产妇生命。

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