软通道微创血肿清除术及尿激酶冲洗治疗脑出血的临床疗效观察

黎伟强

（中山市古镇医院，广东 中山 528421）

软通道微创血肿清除术及尿激酶冲洗治疗脑出血的临床疗效观察

黎伟强

（中山市古镇医院，广东 中山 528421）

目的 总结软通道微创血肿清除术及尿激酶冲洗治疗脑出血的临床疗效。方法 回顾我科2009年2月至2012年12月住院的68例脑出血患者，根据血肿部位及形态，选择合适的入路给予软通道微创血肿清除术及尿激酶冲洗治疗。结果 68例患者治愈或好转60例，植物生存状态2例，死亡6例，病死率9.0%。结论 软通道微创血肿清除术及尿激酶冲洗治疗脑出血是一种安全、有效、科学的治疗方法，相对开颅手术有较大的优越性。

脑出血；软通道；尿激酶冲洗

脑出血是脑血管疾病中较严重的一种疾病，病死率及致残率均很高[1,2]，如何降低脑出血特别是大量脑出血患者的病死率，提高生存质量一直是脑出血治疗的难点。我科自2009年2月至2012年12月对住院的脑出血患者应用软通道微创血肿清除术，术后辅以尿激酶冲洗治疗，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年2月至2012年12月我科住院的脑出血患者68例，其中男52例，女16例，年龄35～76岁，平均年龄47.2岁。入院时患者有不同程度意识障碍，嗜睡或昏睡8例，浅昏迷28例，深昏迷32例，GCS评分3～5分32例，6～8分16例，9～12分12例，13～15分8例。入院时有不同程度偏瘫56例，失语7例，入院时已发生脑疝4例。

1.2 CT检查

基底节出血52例，其中破入脑室24例，丘脑出血8例，颞叶出血6例，顶叶出血2例。出血量按多田公式计算，出血量20～30mL 4例，30～60mL 44例，60～90mL 12例，90mL以上8例。

1.3 手术时机

超早期（≤6h）4例，早期（7～48h），其中7～12h 58例，12～24h 6例。

1.4 手术方法

术前CT定位，根据CT图象确定穿刺平面及穿刺点，以血肿形态确定穿刺入路。如血肿形态为肾形或椭圆形，以前额入路，如血肿形态为圆形或类圆形，或血肿接近颞侧，以颞侧入路。使用金属标志物法作CT扫描确定穿刺点。在手术室或ICU床旁完成手术。术前如躁动给予适当镇静，监测生命体征，常规消毒铺布，局麻后予专用头皮弯刀切开头皮约0.5cm，予手动颅骨钻钻开颅骨，三棱锥刺破脑膜，置入特制的软通道引流管约7～11cm，离血肿远端约1.5～2.0cm（使用一次性使用颅脑引流器，威海鸿宇医疗器械有限公司生产）。穿刺成功后，缝合头皮伤口，固定引流管。接20mL注射器抽吸血肿，清除血肿的40%～50%，并予生理盐水反复等量冲洗，接三通阀接引流瓶，关闭开关。如破入脑室，有较多积血，同时行侧脑室穿刺引流术。术后4h后给予生理盐水反复等量冲洗，然后经三通阀注入生理盐水3mL加入尿激酶5～8万单位后关闭引流管，2～4h后开放引流。术后引流瓶悬挂于离外耳道水平高度10～12cm。每4～6h冲洗一次，术后定期复查CT了解血肿清除情况。血肿清除90%以上即可拔除引流管。最早拔除引流管时间为术后26h，最长5d，平均3d。拔管后常规予甘露醇脱水3～5d。

1.5 疗效标准

治愈：意识清楚，血压平稳，肢体及言语功能恢复较好，能自理生活，可遗有轻度神经损害体征；好转：意识清楚，肢体及言语功能有不同程度改善；植物生存状态：无意识，对外界无反应，仅留存脑干功能（呼吸、心跳、血压等）。

2 结 果

68例患者治愈2例，好转58例，植物生存状态2例，死亡6例，病死率9.0%（死亡原因：2例脑疝，1例再出血病情恶化，2例脑干功能衰竭，1例肺部感染）。对62例存活患者出院后随访3～6个月，根据日常生活能力评定分级评价疗效：Ⅰ级15例，Ⅱ级24例，Ⅲ级21例，Ⅳ级5例，Ⅴ级3例。

3 讨 论

近年来，脑出血发病率有增高趋势，而应用微创方法治疗脑出血特别是高血压性脑出血渐渐成为主流的手术方式[3]。相对于开颅手术，微创治疗具有手术时间短，操作简便，创伤小，费用低，疗效好的特点，现以广泛应用于临床。以导管性质区分，微创方法分为软通道及硬通道，硬通道技术应用较早，但因YL-1粉碎穿刺针为较锋利钢针，对脑组织损伤较大，而且只能颞侧入路，对大量血肿清除效果差，冲洗操作不便，易引起气颅，且复查CT时有伪影影响观察。而软通道微创技术更科学、更微创，对脑组织损伤小，冲洗方便，辅以尿激酶冲洗，清除血肿更彻底，复查CT无伪影，显影清楚[4,5]。本组患者68例，经前额引流60例，经颞侧引流8例，术后3～5d复查CT血肿清除率90%以上，无1例穿刺损伤出血，病死率仅9%。

脑出血发病后约30min形成血肿，1～2h达高峰，6～7h后血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死等一系列变化。目前大多数学者认为7～24h内血肿相对稳定，脑水肿相对不重，再出血概率低，早期手术可尽早解除血肿压迫，减轻占位效应，效果较好。

影响微创手术效果的因素较多，主要有：①术中或术后再出血，这与血压水平有一定相关性，目前主张控制血压在140～160mmHg/ 90～100mmHg之间。另外，术中及术后患者烦躁可加重出血，需适当镇静，辅以适当止血治疗。②术前对血肿精确定位，根据CT扫描确定基线（OM线）及血肿最大层面特别重要，术中放置引流管位置准确，血肿清除才能彻底。③首次抽吸血肿需缓慢，约抽吸血肿量的40%～50%即可，无需强求抽吸彻底，以防压力骤减诱发再出血。④定期冲洗，予尿激酶5～8万单位，相对剂量较大，液化血肿效果好，同时出血率低。术后在ICU监护，加强综合治疗，防治各种并发症，可明显改善患者预后。总之，软通道微创血肿清除术及尿激酶冲洗治疗脑出血是一种安全、有效、科学的治疗方法。

参考文献

[1] 谢兴安,曾凡川,杨天成.微创技术治疗高血压脑出血的体会[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(7):435-436.

[2] 张吉去,姚占海,王河君,等.定向软通道微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].宁夏医学杂志,2011,33(2):154-155.

[3] 孙全发,陈洪芬.微创穿刺硬通道及软通道技术治疗高血压脑出血88例[J].中原医刊,2006,33(21):42-43.

[4] 范波胜,邱茜茜,赵玉荣,等.高血压脑出血微创术后再出血20例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(15):89-90.

[5] 张志友,丁素云,曹爱华,等.高血压脑出血微创手术时机的选择及再出血防治进展[J].中国误诊学杂志,2006,6(5):827-828.

R743.34

B

1671-8194（2013）20-0208-02