两种手术入路空心螺钉固定治疗肱骨大结节撕脱骨折比较

王述伟 苏山林 马象武 杨志全 张永青

（山东省寿光中医医院，262700）

肱骨大结节撕脱骨折在临床上较为常见，多为高能量损伤所致［1］。手术入路的选择与肩关节功能恢复关系密切［2］，以往手术多采用传统的肩前三角肌和胸大肌间隙入路，对肩关节软组织损伤较大，影响了肩关节恢复。我院2009年3月～2011年12月收治肱骨大结节撕脱骨折患者47例，分别采用肩前外侧经三角肌入路和肩前三角肌和胸大肌间隙入路行切开复位空心螺钉内固定术，比较两种入路的临床效果，报道如下。

一般资料

患者47例，随机分为试验组和对照组。试验组25例，男15例，女10例；年龄19～61岁，平均（32.3±5）岁；交通事故伤11例，高处坠落伤9例，摔伤5例；受伤至手术时间4～8h，平均（5.23±1）h；左侧11例，右侧14例。对照组22例，男13例，女9例；年龄18～65岁，平均（35.3±4）岁；交通事故伤8例，高处坠落伤6例，摔伤8例；受伤至手术时间5～10h，平均（7.19±2）h；左侧10例，右侧12例。两组患者性别、年龄、致伤原因、左右侧别、受伤至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：肱骨大结节撕脱骨折，年龄及性别不限，伤后10h内入院。

排除标准：严重合并伤影响康复锻炼者、严重的基础疾病（如严重的心脑血管、内分泌、肩周炎、肢体偏瘫等影响患者康复期功能锻炼者）、开放性肩关节损伤、合并其他部位骨折者均排除在本研究之外。

治疗方法

两组患者诊断、手术均由同一组医师完成，两组手术器械采用的空心螺钉均由武汉德骼拜尔器械公司提供。

试验组：臂丛麻醉成功后，患者取仰卧位，患肩垫高，取肩关节外侧小切口，以肱骨大结节体表处为中心长约3～4cm（注意不要超过肩峰下5cm），于三角肌上1／3钝性分离，保护软组织血供及腋神经，直接显露肱骨大结节骨折断端。将骨折复位后，在导针引导下拧入2枚长短合适的空心螺钉固定。

对照组：臂丛麻醉成功后，患者取仰卧位，患肩垫高，取胸大肌及三角肌间隙入路，切口长约8～10cm，将三角肌牵向外侧，头静脉与胸大肌牵向内侧，显露肱骨大结节骨折断端，将骨折复位后，在导针引导下拧入2枚长短合适的空心螺钉固定。

术后处理：两组术后常规抗感染治疗；术后1周开始肩关节被动小范围功能锻炼，3周后开始主动功能锻炼；术后3个月待X线片复查示骨折愈合后，增加功能锻炼范围和力量。

结果

疗效评价指标：记录两组切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间。随访时按照肩关节Neer评分标准［3］评定疗效。

试验组与对照组各指标比较见表1。

表1 试验组与对照组各指标比较（±s）

评价指标 试验组 对照组切口长度（cm）87.2±2.6 80.1±2.1 3.4±0.5 8.6±1.7手术时间（min） 40.2±5.3 62..6±11.6术中出血量（ml） 78.85±26.79 136.78±28.65骨折愈合时间（周） 13.9±2.8 14.1±3.1肩关节功能Neer评分

切口长度、手术时间和术中出血量两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。所有患者均获得随访，随访时间15～29个月，平均24.3个月，骨折愈合时间两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者术后1年肩关节功能Neer评分两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨论

肱骨大结节和小结节作为肩袖群肌的附着点，对维持肩关节功能非常重要。肱骨大结节骨折移位超5mm时，需手术复位固定，以防止肱骨大结节和肩峰发生撞击；移位不足5mm时可保守治疗［3～7］。目前肱骨大结节骨折传统的手术入路是经肩关节内侧三角肌、胸大肌间隙入路，该入路显露清楚，方便骨折复位，但显露时需切断三角肌，软组织损伤大，术后易发生瘢痕粘连，影响肩关节功能恢复，且因切口较大，存在损伤血管、腋神经及切口坏死的可能。本研究结果显示，与试验组入路比较，对照组手术切口较大，手术时间长，术中出血量增多，术后患者肩关节功能恢复差。试验组采取肩前外侧经三角肌入路，其优点是：切口小，不损伤腋神经，术中避免切断三角肌，对肩关节外展功能影响小。

综上所述，采用肩前外侧经三角肌入路较传统的肩关节内侧三角肌、胸大肌间隙入路在手术切口长度、手术时间、术中出血量及术后肩关节功能恢复方面均有明显优势。另外，本次研究内固定物使用的是空心螺钉，临床上也有众多医生采取可吸收螺钉固定，对于内固定物的选择有待进一步的研究。

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