针刺推拿治疗脑卒中痉挛性瘫痪的研究进展

徐 丹，赵冀平

(第二军医大学长征医院南京分院，江苏南京210015)

针刺在脑卒中(中医病名“中风”[1])临床的运用国内已有3000多年的历史[2]。清代王清任在《医林改错》中提到四大难治之症“肩膀脱落二三指缝，胳膊屈而扳不直，脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症”，其中间两句均指脑卒中后肢体痉挛性瘫痪，至今已近两百年，现仍为脑卒中后有待解决的难题之一。

1 中医学对脑卒中后痉挛性瘫痪的认识

国家中医药管理局脑病急症协作组将脑卒中后痉挛性瘫痪归为中医内科“中风”范畴[3]，分期标准属后遗症期[4]。目前有些学者将中风后痉挛状态归为“痉症”(神明受扰、筋脉拘急挛缩引起的以颈项强急、四肢抽搐、头摇、口噤甚至角弓反张为主要表现的病证)范畴，尚无明确考证。脑卒中后痉挛状态在中医脏腑辨证多归于“肝”，内生五邪属“风”。古代对中风的认识以唐代为界限，唐代以前从外邪立论，《素问·至真要大论》和《灵枢·经筋》等多处提到由外感风邪、湿邪引起。唐代以后明确以内风立论，即津液伤亡、阴虚津血亏虚等引起，但尚未对中风后的痉挛状态针对性研究。

至清代温病学说发展，人们对痉挛性瘫痪的认识才日趋完善。如华岫云在《临证指南医案·肝风》阐述:“肝为风木之藏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛瘲矣。”(瘛瘲即痉挛)到清代王清任对尸体解剖有一定了解后，才将病位归为“脑”。“经脉－血管理论”在脑卒中的认识从此初见端倪。脑卒中痉挛气血辨证多属“气虚血瘀证”，病理因素以“瘀”为主，病理过程表现为先阻滞肢体经络，后为肢体经络失养而出现运动障碍，与现代血流动力学改变，局部代谢废物如兴奋性神经毒、毒性氧自由基堆积的瘀毒等解释相符。

现代吴以岭将脑卒中及其相关症状总结为“脉络－血管系统病”[5]。吴以岭将中风及相关症状、证型发展变化与生物医学理论相对应，总结其病理环节:①脉络气机郁滞或虚气留滞，导致脉络本身自适应、自调节、自稳态异常，该过程与西医学之血管内皮功能障碍相类似;②气络郁滞或虚气留滞引起的脉络舒缩功能及血液运行障碍，包括西医学神经内分泌免疫调节功能异常对“脉络－血管系统”及血液运行障碍的影响。脉络瘀阻是由代谢产物蓄积生毒，痰、瘀、毒阻滞损伤脉络，日久导致“久病入络”、“久瘀入络”，其病理特征与西医学认识的动脉粥样硬化相一致。该理论中痉挛状态表述为“脉络绌急”，指感受外邪、情志过极、过劳等各种原因引起的脉络收引、挛缩以及痉挛等状态。在病理过程中，脑络绌急使脑部供血供气突然不通，与西医学之脑血管痉挛所致短暂性脑缺血发作相吻合。脑卒中后痉挛性瘫痪吴以岭总结为营养代谢活动障碍，局部组织代谢废物如兴奋性神经毒、毒性氧自由基等瘀积成毒而损伤脑之气络，以致出现运动障碍等。

2 针灸、推拿在脑卒中后痉挛性瘫痪的研究现况

2.1 中医药在脑卒中后痉挛性瘫痪运用的有效性

近10年我国对中医中风病研究日益重视。2007年始吴以岭将古代中风病认识与现代脑卒中理论整合，提出“血管－脉络系统病”概念，并对脑血管病及相关症状进行中医理论研究[6]。2012年中国脑卒中大会首次将中医药作为中风防治及相关症状控制不可或缺的部分，并致力于将中西医结合管理中风病拓展到一、二级预防、身心康复甚至全程干预中。陈立典在国家中医药管理局资助项目中，对脑卒中中医康复单元投入研究，并在失语症、吞咽困难、肌力训练、上肢运动功能和生活质量研究中显示针刺、中药等的有效性[6－11]。目前研究成果有以下几方面。

2.1.1 针刺相关技术(ART)结合康复训练的结合疗效 针刺在脑卒中后痉挛研究已从单纯针刺[12－14]扩展到针刺相关技术(acupuncture related technology，ART)[15]与康复训练混合疗效研究。韩济生总结ART包括:针刺、电针、经皮穴位电刺激(TEAS)和经皮神经电刺激(TENS)，将这些视为是刺激疗法的一个延续群体(spectrum)[15]。Shamay等应用项针对卒中后下肢痉挛性瘫痪RCT试验纳入88名脑卒中患者平均分成穴位TENS结合康复训练组、穴位TENS组、假TENS组和对照组，得出假TENS组与对照组未见明显改善，足背屈穴位TENS组较TENS结合康复训练明显改善，足跖屈TENS结合康复训练较TENS组改善明显，步速测定TENS混合疗效较TENS组明显改善[16]。针刺的研究现趋向于与Brunnstrom分期结合，Mao Min等设定治疗组将针刺与康复结合，得出较单纯康复组上肢功能恢复更明显，且生活质量改善较明显，其中选穴按BrunnstromⅠ期主选阴经穴如关元、水沟和双侧内关、三阴交;BrunnstromⅡ期选用偏瘫侧阳经穴如肩髃、曲池、合谷、鱼际、扶兔、阳陵泉、足三里、解溪、太冲等;BrunnstromⅢ－Ⅳ期选用偏瘫侧阴阳经穴位如大陵、合谷、尺泽、天泉、肩前、扶兔、梁丘、血海、阴陵泉、三阴交、承山和隐白;BrunnstromⅤ期逐渐减少体针，增加头皮针选用[17]。WANG Li－ ping 等[18]研究得到体针结合头针较单独使用体针在BrunnstromⅢ期患者痉挛改善更显著。目前研究显示脑卒中后痉挛性瘫痪恢复程度与偏瘫肢体感觉异常有关[19]，电针能有效改善脑卒中后肢体麻木等感觉异常，因此推测其对肢体痉挛性瘫痪恢复有促进作用。

与A型肉毒毒素相比，针刺治疗在安全性、疗程、起效时间上占有一定优势。虽然A型肉毒毒素广泛运用于脑卒中后肌痉挛的康复训练辅助治疗[20]已有近20年，但临床仍发现如下问题:①在A型肉毒毒素与针刺疗法对比研究中，涉及小儿脑瘫、脊髓损伤、偏头痛等多项研究结果显示针刺结合康复治疗在生活质量改善上较明显，其中脑瘫、脊髓损伤患者下肢功能恢复较肉毒素辅助治疗明显改善[21－25]，Deepak R 等对有肉毒素1年以上使用史的脑卒中后痉挛性瘫痪患者进行为期8周的针刺治疗，得出结论:针刺相对肉毒素使用既能减少副作用，又能达到降低肌张力的效果[25];②肉毒素注射治疗较针刺需要3个月以上或更长时间使用才能明显降低肌张力[26]，其中上肢痉挛使用肉毒素起效时间可达10周以上[27];③肉毒毒素注射使脑卒中后痉挛性瘫痪者肌肉发生形态学改变，但肌肉功能在使用肉毒毒素2个月后未明显变化[20]，最新研究发现接受肉毒素注射的偏瘫痉挛患者，其痉挛恢复与注射操作有关，与治疗前痉挛程度、肉毒素剂量均无关[28]，提示肉毒素注射可能通过针刺刺激改善偏瘫痉挛状态。

2.1.2 推拿治疗对脑卒中后痉挛性瘫痪疗效 侯丽等报道推拿治疗结合康复训练，操作以滚、揉、点按及拿法为主，施术于头面部、上肢、背骶部与下肢，结果在偏瘫痉挛状态的改善等方面较单纯使用康复组有显著性差异[29]。推拿缓解脑卒中后痉挛性瘫痪研究在国外尚未开展，国内研究尚未形成成熟系统，但目前临床研究结果倾向于推拿手法治疗早期介入，结合功能训练在缓解偏瘫痉挛状态有明显优势[30]。

2.2 电针刺激部位、电针参数选择

2.2.1 临床研究 电针刺激量由个人身体因素决定，其次为刺激部位、电针参数决定。刺激量主要靠患者得气感控制，一般认为以患者自觉得气感适中为度，刺激部位及电针参数可由临床量效关系研究得出。对于偏瘫痉挛状态，目前针刺取穴按Brunnstrom分期选择较符合中枢性运动障碍恢复过程。痉挛贯穿Brunnst romⅡ－Ⅴ期，这一阶段如果不按照促进正常运动和反射、抑制异常运动和反射的原则给予针刺相关刺激或推拿，肌张力会增强，影响功能的进一步恢复[31]。偏瘫痉挛以上肢屈肌、下肢伸肌为主，针刺选穴针对拮抗肌群拮抗肌群，即上肢伸肌群、下肢屈肌群[32]。相应取穴点在肩关节、上肢伸肌群(手三阳经)、髂腰肌处、大腿后侧股后肌群(足太阳膀胱经穴)、小腿前侧胫骨前肌处(足阳明胃经)、小腿外侧腓骨长短肌处(足少阳胆经穴)等[33]。从不同电针频率对偏瘫痉挛下肢功能、步行能力、肌电图综合影响看，100 Hz高频刺激效果最佳[34]。

2.2.2 机理研究 国内有学者研究经筋刺法(在关节压痛点深刺至骨膜)和阳明刺法(以阳明经取穴为主)1个疗程(qd×30 d)评估偏瘫痉挛患者脑脊液(CSF)谷氨酸(Glu)、γ－氨基丁酸(γ－GABA)值，用Ashworth法评定痉挛状态，结果经筋组较阳明组Glu显著降低、γ－GABA显著升高，Glu/γ－GABA明显降低(P＜0.05)，痉挛状态较阳明组改善明显(P＜0.05)。提示机理可能通过神经－体液途径，调整脑内的代谢状态，使兴奋性氨基酸的含量下降，抑制性氨基酸水平升高，异常兴奋的传导得以抑制，从而起到缓解肢体痉挛状态的作用[35]。另一项由国家自然科学基金项目支持的研究发现脑卒中左侧偏瘫痉挛期患者针刺左侧阳陵泉后fMRI显示脑、左侧大脑皮质的运动前区和次级运动区的激活。而正常组针刺左侧阳陵泉只出现左侧小脑、两侧中央后回和顶下小叶的激活。这提示了脑梗死后痉挛期脑功能重塑的机制在于通过功能区的转移和次级功能区的功能代偿，而针刺阳陵泉穴主要作用于锥体外系，通过调节中枢神经递质的释放，缓解痉挛状态[36]。

2.3 假针刺方案选择

目前较公认的假针刺方法有:碰触皮肤模拟手捻针[]和最小电刺激模拟电针[]。Streitberger针接触皮肤但不穿透皮肤，在国外广泛应用于针刺研究。但该装置“碰触感”较强，可能引起皮肤C纤维传入冲动[37];其次，有针灸经历的人较易辨认出该装置“碰触感”与真正“得气感”的差异，为此有针灸经历者一般不被纳入研究，尤其在国内大大增加实验难度。最小电刺激模拟电针目前认为可最逼真的模拟穴位电刺激[15]。原理为:用阈值电流刺激穴位，强度不足以引起明显的针刺效应。该方法在假针刺组运用时还可以通过缩短刺激时间来降低针刺效应。例如，设计成10 s通电，20 s断电，可使刺激时间削减2/3，使受试者感到刺激时有时无，但终究认为是有刺激在进行。一项关于经皮穴位电刺激(TEAS)抑制吸烟渴求欲的研究中，发现10 mA和5 mA的电刺激均可抑制吸烟渴求，但当将5 mA刺激的时间削减为间断刺激时，抑制渴求作用消失，但受试者明确表示，感到穴位上有刺激感[38]。

2.4 推拿部位、手法、频率选择

推拿部位集中在痉挛部位(上肢屈肌群、下肢伸肌群)和相应拮抗肌群，并采取不同手法[39]。一项3000人次的临床研究采用方法为:①对痉挛部位采取滚法至深部组织酸胀直至痉挛缓解;②快速擦法用于拮抗肌群至局部肌张力增加;③三指捏法于合谷穴至深部组织酸胀，于太冲穴至下肢产生足背屈、屈膝、屈髋;④关节运动手法，即缓慢屈髋、屈膝、足背屈后快速伸髋、伸膝、跖屈，缓慢伸肘、伸腕、伸指后快速屈肘、屈腕、屈指运用于脑卒中痉挛期患者，有明显的即时效果和远期效果[39]。

3 针刺、推拿在脑卒中后痉挛性瘫痪研究的局限性

3.1 针刺、推拿在脑卒中后痉挛性瘫痪缺乏高质量研究

国内一项(14篇RCT研究，978例患者)系统评价显示因文献数量、质量缺陷，尤其长期疗效(功能指标)，虽显示针刺结合康复较单纯康复及康复结合推拿有改善中风后痉挛性瘫痪的趋势、无不良反应，但尚不能得出肯定结论[40]。目前针灸、推拿在脑卒中后痉挛性瘫痪运用的有效性已有国内外大量临床研究支持，在国内得到推广，但因缺乏大样本、多中心临床随机对照试验提供短期疗效、长期疗效依据[41]，成为国外临床推广运用的障碍[42]。因此开展更多高质量、多中心的RCT非常必要。

3.2 针刺相关技术在脑卒中后痉挛性瘫痪的运用缺乏系统研究

现针刺在脑卒中后痉挛研究已从单纯针刺[12－14]扩展到针刺相关技术(ART)[15]与康复训练混合疗效研究。但ART整体及ART内各技术之间在中风痉挛的疗效、成本－效益比、安全性等方面，尚无系统评价结果，也未开展针对性研究。

3.3 针刺、推拿在脑卒中后痉挛性瘫痪尚未开展卫生经济学评价研究

针灸、推拿不仅对康复治疗脑卒中后痉挛性瘫痪有促进作用，还具有安全性、经济性。目前江苏省门诊针灸一次费用在40元左右，而一支A型肉毒毒素注射剂市场价为1900元。Jörgen Borg等在一项多中心、双盲研究偏瘫痉挛患者花费、解痉方法的实验设计中，统计为期24周A型肉毒毒素结合康复训练成本效用比率及相应花费为:德国18%(＞50 000)，瑞典7%(＞50 000)，英国7%(＞￡30 000)以及加拿大22%(＞ Can$50 000)[43]。但针灸、推拿治疗脑卒中后痉挛性瘫痪尚未开展成本－效益比率研究。

综上所述，进行大样本、多中心RCT研究，对其有效性、成本－效益比率进行研究，为循征医学研究提供参考，对传统康复医学在国内外推广有重要意义。

[1]中国中医药学会内科学会脑病专业委员会第六次学术会议.中风病先兆证诊断与疗效评定标准[J].北京中医学院学报，1993，16(6):66－67

[2]Rabinstein AA，Shulman LM.Acupuncture in clinical neurology[J].Neurologist，2003，9:137 － 148

[3]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准[J].北京中医药大学学报，1996，19(1):55

[4]国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1994，17(3):64 －66

[5]吴以岭.“脉络－血管系统”相关性探讨[J].中医杂志，2007，48(1):5－8

[6]韩平，陈立典，陶静.头针结合作业疗法对脑卒中患者上肢运动功能及生活自理能力的影响[J].中国康复医学杂志，2008，23(4):360－361

[7]陈立典，林秀瑶，陶静.脑卒中中医康复单元中失语症患者的康复疗效观察[J].中国康复医学杂志，2008，23(2):161 －162

[8]陈立典，林秀瑶，陶静.脑卒中中医康复单元对急性脑卒中患者生存质量的影响[J].中国康复医学杂志，2007，22(11):1026 －1028

[9]陈立典，杨珊莉.循征医学在建立中医卒中单元中的应用[J].中国针灸，2006，26(2):138 －140

[10]陈立典，郭晓琳，陶静，等.针刺治疗结合肌力训练对脑卒中后偏瘫患者步行能力的影响[J].中国康复医学杂志，2006，21(2):136－139

[11]陈立典，陶静.应用针刺配合冰刺激治疗急性脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].中国康复医学杂志，2005，20(11):849 －850

[12]Omura Y，Lin TL，Debreceni L，et al.Unique changes found on the Qi Gong(Chi Gong)master’s and patient’s body during Qi Gong treatment;their relationships to certain meridians＆acupuncture points and the recreation of therapeutic Qi Gong states by children＆adults[J].Acupunct Electrother Res，1989，14:61 － 89

[13]Guo Z，Zhou M，Chen X，et al.Acupuncture methods for hemiplegic spasm[J].J Tradit Chin Med，1997，17:284 －288

[14]Wong AM，Su TY，Tang FT，et al.Clinical trial of electrical acupuncture on hemiplegic stroke patients[J].Am J Phys Med Rehabil，1999，78:117 －22

[15]Ji－ Sheng Han.Acupuncture analgesia:Areas of consensus and controversy[J].Pain，2011，152:41 －48

[16]Shamay S.M.Ng，Christina W.Y.Hui－ Chan.Training Improves Lower Limb Functions in Subjects With Chronic Stroke Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation Combined With Task － Related[J].Stroke，2012，38:2953 －2959

[17]Mao Min，Chen Xin，Chen Yuefeng，et al.Stage － oriented Comprehensive Acupuncture Treatment plus Rehabilitation Training for Apoplectic Hemiplegia[J].Journal of Traditional Chinese Medicine，2008，28(2):90 －93

[18]WANG Li－ ping，ZHOU Wei，ZHANG Shu － yuan.Clinical Study on Acupuncture Effect for Spastic Paralysis Following Cerebrovascular Disease[J].J Acupunct Tuina Sci，2010，8(6):353 －356

[19]Peter P.Urban，Thomas Wolf，Michael Uebele，et al.Occurence and Clinical Predictors of Spasticity After Ischemic Stroke[J].Stroke，2010，41:2016 －2020

[20]Tok F，Ozçakar L，Safaz I，et al.Effects of botulinum toxin － A on the muscle architecture of stroke patients:the first ultrasonographic study[J].J Rehabil Med，2011，43(11):1016 －1019

[21]Walshe M，Smith M，Pennington L.Interventions for drooling in children with cerebral palsy[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，15(2):CD008624

[22]Juan FJ.Use of botulinum toxin － A for musculoskeletal pain in patients with whiplash associate － d disorders[J].BMC Musculoskelet Disord，2004，13(5):5

[23]Tamura BM，Chang B.Botulinum toxin:application into acupuncture points for migraine[J].Dermatol Surg，2003，29(7):749 －754

[24]Junker J，Oberwittler C，Jackson D，et al.Utilization and perceived effectiveness of compleme －ntary and alternative medicine in patients with dystonia[J].Mov Disord，2004，19(2):158 － 161

[25]Deepak R，Mathew H，Koshy M.Effectiveness of acupuncture in cervical dystonia[J].Acupunct Med，2010，28(2):94 －96

[26]Lam K，Lau KK，So KK，et al.Can Botulinum Toxin Decrease Carer Burden in Long－Term Care Residents with Upper Limb Spasticity?A Randomized Controlled Study[J].J Am Med Dir Assoc，2012，Apr 19.[Epub ahead of print]

[27]Rosales RL，Kong KH，Goh KJ，et al.Botulinum Toxin Injection for Hypertonicity of the Upper Extremity Within 12 Weeks After Stroke:A Randomized Controlled Trial[J].Neurorehabil Neural Repair，2012，Feb 27.[Epub ahead of print]

[28]Baguley IJ，Nott MT，Turner － Stokes L，et al.Investigating muscle selection for botulinum toxin－A injections in adults with poststroke upper limb spasticity[J].J Rehabil Med，2011，43(11):1032－1037

[29]侯丽，郭海英.中医综合康复法治疗脑卒中偏瘫痉挛状态的临床研究进展[J].中国康复医学杂志，2008，23(3):283 －285

[30]李惠兰，李大鹏，郑涛.偏瘫痉挛的中医推拿治疗现状[J].中国康复理论与实践，2011，17(6):557 －559

[31]定华，钮竹.脑血管病与废用、过用及误用综合征[J].中国康复理论与实践，2001，7(1):44 －46

[32]张为民，郑鹏.拮抗肌侧取穴针刺结合现代康复训练疗法治疗中风后痉挛[J].世界中西医结合杂志，2011，6(4):291 －301

[33]潘雷，迟越.结合Brunnstrom理论探讨卒中后偏瘫体针的选穴思路[J].中国康复医学杂志，2006，21(11):1037 －1038

[34]王芗斌，陶静，陈立典，等.不同频率电针对脑卒中下肢痉挛患者肌电图及步行能力的影响:随机对照研究[J].中国针灸，2011，31(7):580－584

[35]岳增辉，袁建菱，姜京明.经筋论治脑卒中后痉挛状态及对脑脊液 Glu、GABA 4的影响[J].中国针灸，2004，24(8):565－567

[36]董培，崔方圆，谭中建，等.针刺对脑梗死后痉挛期患者脑功能重塑作用的功能磁共振成像研究[J].中国康复医学杂志，2010，25(6):507－513

[37]Streitberger K，Kleinhenz J.Introducing a placebo needle into acupuncture research[J].Lancet，1998，352:364 －365

[38]Lambert C，Berlin I，Lee TL，et al.A standardized transcutane －ous electric acupoint stimulation for relieving tobacco urges in dependent smokers[J].Evid Complement Altern Med，2009，10:1 －9

[39]郭泽新，陈卫华.缓解中风偏瘫痉挛状态推拿手法及其机理探讨[J].按摩与导引，2003，19(1):2 －3

[40]祁营洲，傅立新，熊俊，等.针刺治疗中风后痉挛性瘫痪的系统评价[J].中国针灸，2009，29(8):683 －688

[41]Wu HM，Tang JL，Lin XP，et al.Acupuncture for stroke rehabilitation[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，3:CD004131

[42]Ana Paula de Sousa Fragoso，Arthur de Sa Ferreira.Evaluation of immediate effects of manual acupuncture on brachial bicep muscle function in healthy individuals and poststroke patients:a study protocol of a parallel－ group randomized clinical trial[J].Journal of Chinese Integrative Medicine，2012，10(3):303 －309

[43]Jörgen Borg，Anthony B.Ward，Jörg Wissel，et al.Rationale and design of a multicentre，double － blind，prospective，randomized，European and Canadian study:evaluating patient outcomes and costs of managing adults with post－ stroke focal spasticity[J].J Rehabil Med，2011，43:15 －22