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感染性心内膜炎的常见病因及治疗

2013-01-23张明琴

中国医药指南 2013年6期
关键词:心内膜炎杂音瓣膜

张明琴

(内蒙古赤峰市宝山医院,内蒙古 赤峰 024076)

感染性心内膜炎的常见病因及治疗

张明琴

(内蒙古赤峰市宝山医院,内蒙古 赤峰 024076)

感染性心内膜炎是指心内膜、心瓣膜、大动脉内膜由于致病微生物的侵入所引起的感染性炎症性病变。本文主要对该病的病因、病理、临床表现等进行论述。

感染性心内膜炎;病因;治疗

感染性心内膜炎主要是细菌感染,以草绿色链球菌占多数,其次有金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阳性杆菌等。多发于有器质性心脏病者,个别情况亦可发生于正常心脏者如细菌毒力强,患者极度衰弱。

1 病 因

草绿色链球菌最常见,近年来金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌有明显增多趋势。真菌感染主要见于患有糖尿病或长期应用抗生素、糖皮质激素的患者。

2 发病机制

2.1 亚急性:病程常超过6周,常见于原有心血管器质性损害或畸形作为发病基础,如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全,较小的室间隔缺损,动脉导管未闭,二尖瓣脱垂等,而少见于重度瓣膜狭窄、心房颤动或心力衰竭者。

2.2 急性:此型少见,一般指病程少于6周。主要见于心脏瓣膜正常者,可能由于病原菌采自体内的活动性感染灶,循环中的病原菌含量高、毒力强,具有高度侵袭性而直接感染正常瓣膜。

3 病 理

3.1 心脏:心脏瓣膜、心内膜赘生物形成,以二尖瓣左心房面和主动脉瓣左心室面常见。赘生物大且松脆,易脱落。随病变进展可发生腱索断裂、瓣叶穿孔等变化。

3.2 血管:含有细菌的栓子脱落导致不同部位的栓塞和炎症。

3.2.1 栓塞:可发生于任何血管,多见于脑、脾、肾等内脏动脉和四肢动脉,偶有冠状动脉栓塞发生心肌梗死。在左向右分流的先天性心脏病中,右心内膜面的赘生物脱落可发生肺栓塞。

3.2.2 细菌性动脉瘤:可发生于任何动脉,是由于:血管壁滋养血管栓塞;细菌对动脉壁的直接侵袭;免疫复合物在血管壁上的沉积所致。

3.2.3 血管炎:常见的有:①Osler结节手指、脚趾的腹侧出现稍隆起的、紫红色伴压痛的结节,数日后可消退;②Janeway损害常见于手掌、足底的无痛性出血红斑;③Roth斑眼底棉絮状出血,中心呈灰白色;④其他指甲下条纹状出血、皮肤黏膜淤点,数日后可消失,可能与毛细血管脆性增加或微栓塞有关。

4 临床表现

4.1 菌血症表现:病原菌可来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等处的活动性感染灶,或是通过手术、器械操作、静脉药瘾者反复静脉注射等途径侵入血流,引起寒战发热等菌血症表现,体温波动在38℃左右;急性者呈暴发性败血症过程,常呈高热。其他尚有乏力、食欲不振等表现。

4.2 原有心脏病表现:原有的器质性心脏病可有不同的心脏杂音,发生感染性心内膜炎时杂音性质发生改变,可有新出现杂音,同时可诱发或加重心功能衰竭。

4.3 栓塞:可出现多发体循环栓塞,常见部位为脑、四肢、肾、脾。肢体大动脉栓塞主要由真菌性心内膜炎引起;肺栓塞常见于左向右分流的先天性心脏病患者。

5 实验室和辅助检查

5.1 一般检查:可有不同程度的贫血,白细胞计数正常或增加,可有按左移,血沉常增快。肾动脉栓塞时出现血尿。免疫学检查血循环中出现免疫复合物、部分患者类风湿因子阳性。

5.2 心电图:偶有急性心肌梗死及房室或室内传导阻滞。

5.3 X射线:除原有心脏病和心功能衰竭征象外,主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽,肺栓塞引起肺部浸润病灶。

5.4 血培养:是诊断感染性心内膜炎的重要依据。未经治疗患者阳性率可达85%以上,应连续采血3次,每次间隔1h,取血量5~10mL,同时做需氧和厌氧苗培养,培养时间至少3周。已用过抗生素者,应停药2~7d后重复采血进行培养。

5.5 超声心动图:经胸超声检查的敏感性50%~75%,可探测到大于5mm的赘生物;经食管超声检查的敏感性95%,可探测出<5mm的赘生物。

6 诊断和鉴别诊断

6.1 诊断:原有器质性心脏病,发热持续1周以上,伴有下列表现之一者均应考虑:血培养连续2次以上阳性者;超声心动图示心瓣膜或心内膜有赘生物形成;心脏杂音性质改变或新出现杂音;栓塞或皮肤黏膜损害。由于抗生素广泛应用,临床表现常不典型,故应认真进行鉴别诊断。

6.2 鉴别诊断

①急性风湿热:若血培养阴性,应与急性风湿热相鉴别。后者可能伴有环形红斑、舞蹈病或血清抗链球菌溶血素O滴定度增高,而脾大、栓塞少见,抗风湿治疗有效有利于急性风湿热的诊断。②系统性红斑狼疮:皮肤和肾脏损害,发现狼疮细胞,抗核抗体试验和肾活检阳性而血培养阴性,支持系统性红斑狼疮的诊断。此外,还应与败血症、结核病等相鉴别。

7 治 疗

7.1 抗生素治疗

7.1.1 治疗原则:①早期用药于抽血做血培养后即开始用药[1];②足量用药剂量要足够,维持抗生素血清浓度在杀菌水平的4~8倍以上;③有效用药联合选用2种或2种以上的杀菌抗生素,静脉滴注;④长程用药疗程要足够,一般用药4~6周,真菌引起者用药4~6个月。

7.1.2 针对病因治疗:①在培养结果尚不明确时,由于草绿色链球菌为常见致病菌,故首选青霉素G钾盐1200~1800万U/d,静脉滴注或分6次静脉注射,或头孢三嗪2g(儿童50mg/kg),每天1~2次静脉滴注,连用4周;或青霉素与氨基糖甙类抗生素合用,如连用庆大霉素1mg/kg,每8h1次,静脉滴注或肌内注射,应用2周;青霉素过敏者,可采用万古霉素15mg/kg,2次/d,总量<2g/d,连用4周;②若疑为革兰阴性细菌感染,由于其发病率低,对抗生素的敏感性差别大,需按药敏试验用药,主张用青霉素、头孢菌素或联合使用氨基糖甙类可达到协同杀菌作用;③若疑为真菌感染时,由于常因念珠菌或曲霉菌引起,选用二性霉素B 10mg(儿童0.1mg/kg)加入5%葡萄糖液500mL静脉滴注,每日1次,每次增加5~10mg,达0.5~1.0mg/kg;④若疑为急性金黄色葡萄球菌感染,选用萘夫西林或苯唑西林2g,每6h 1次,静脉滴注,或头孢唑啉2g,每6h 1次,静脉滴注,连用4~6周;如对上述两类药物过敏或耐药,可改用万古霉素4~6周;⑤一旦血培养结果明确后,根据药敏试验选用药物。

7.2 外科治疗

适应证为:严重瓣膜反流诱导心功能衰竭;体、肺循环反复出现栓塞或超声心动图检查有较大赘生物(≥10mm);真菌性心内膜炎等,尤其是在强有力抗生素治疗无效时,均应尽早手术,以清除赘生物,同时进行人工瓣膜置换术或心脏畸形矫正术。

[1]李英,张晓娟,佃少娜,等.感染性心内膜炎170例临床特点分析[J].实用医学杂志,2012,28(7):1142.

R542.4+1

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:1671-8194(2013)06-0396-02

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