A型主动脉夹层动脉瘤行全主动脉弓置换的护理

丁庆华 买喜丽 姚燕

（解放军第九十一医院心外科，河南 焦作 454003）

A型主动脉夹层动脉瘤行全主动脉弓置换的护理

丁庆华 买喜丽 姚燕

（解放军第九十一医院心外科，河南 焦作 454003）

目的 探讨 A 型主动脉夹层动脉瘤患者围手术期的护理措施及要点。方法 对 7 例 A 型主动脉夹层动脉瘤的患者，进行术前后围手术期的心理、血压、术后并发症等的观察和护理。结果 手术均成功，痊愈出院。结论 合理有效的围手术期护理是保证手术顺利进行，术后迅速康复的关键。

主动脉夹层；全主动脉弓置换；围手术期；护理

Stanford A型主动脉夹层动脉瘤（AD）起病急、发展快、急性期病死率高，未经治疗的主动脉夹层预后很差，急性患者50%在夹层发生后48h内死亡，1周内病死率约70%[1,2]，慢性患者5年的生存率低于50%，绝大多数死于主动脉破裂[3]。主动脉夹层目前尚无有效治疗药物，手术能有效阻止病变进程，已成为治疗主动脉夹层动脉瘤的主要手段。我科自2010年1月至2012年2月，为7例Stanford A型主动脉夹层动脉瘤患者行升主动脉及全主动脉弓置换加降主动脉腔内支架植入术（即支架“象鼻”术），经治疗和精心的护理，效果良好，现将围手术期护理体会报道如下。

1 临床资料

本组Stanford A型主动脉夹层7例，其中男性5例，女性2例，年龄35～66岁，平均年龄48岁。1例为典型的马凡综合征，6例既往有高血压病史，术前均行彩色脏超声、CT主动脉造影明确夹层范围、内膜破口位置及主动脉瓣病变情况。均有突发胸部、腰背部剧烈疼痛，伴胸闷，气短，入院血压160～220/100～130mmHg，。入院后即予吸氧、心电监护、止痛、降压及相关对症处理；继而行升主动脉及主动脉弓替换加降主动脉支架植入术，术后进行各项生命体征监护，分别住院20～31d康复出院。

2 术前护理

2.1 基础护理

嘱患者绝对卧床休息，饮食宜进清淡、易消化软食，不可过饱，保持大便通畅，必要时用缓泻剂，避免用力排便、剧烈咳嗽等增加心脏负荷、使血压升高的因素，加强日常生活护理。术前完善各项检查，备血、备皮、做抗生素过敏试验。

2.2 心理护理

由于AD起病急、胸腹部剧痛而有濒死感，使患者紧张、恐惧，这些不良情绪可使血压进一步升高、病情加重。护士应加强与患者的沟通和交流，有针对性地进行心理安慰和疏导，使患者保持平和的心态，积极配合治疗和手术。

2.3 疼痛护理

急性期突发前胸、后背或（和）腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样，呈持续性。剧烈的疼痛可与血压升高、夹层扩展形成恶性循环[4]。如果疼痛反复出现，提示夹层分离继续扩展；如果疼痛缓解，血压下降出现休克症状，提示夹层破裂；疼痛又可导致血压继续上升，增加夹层破裂的危险。因此严密观察患者疼痛的部位、性质、程度及各种细微变化非常重要，一旦发生剧烈疼痛立即给予持续低流量吸氧，以改善缺氧状况并通知医师，遵医嘱给予有效的止痛剂，在用药过程中更应严密观察患者疼痛情况及神志、呼吸、心率、血压等生命体征的变化。

2.4 降压护理

持续高血压状态会造成瘤体破裂，因此严格控制血压和降低心率是AD治疗护理的关键。遵医嘱给予有效的降压药，迅速将收缩压降至100～110mmHg，心率控制在60～70次/分。密切监测血压变化及与疼痛的关系，若血压下降后疼痛明显减轻或消失是主动脉夹层停止扩展的临床指征；而一旦发现血压突然大幅度下降则应高度怀疑夹层动脉瘤破裂，立即报告医师进行急救和准备手术治疗。

3 术后护理

3.1 严密监测生命体征

术后患者入ICU进行持续心电监护，严密监测患者的意识、瞳孔、血压、心率、心律、血氧饱和度等生命体征变化。因全主动脉弓置换加降主动脉腔内支架植入术吻合口较多，术后易造成漏血，且血压波动亦可导致吻合口脆弱组织撕裂[5]，应加强术后中心静脉压和有创血压监测，严密观察出血情况，准确记录心包、纵隔引流液的量和颜色，定时挤压引流管，保持引流通畅，如引流量＞100mL/h则应考虑有活动性出血，遵医嘱给予止血药物和血管活性药物，并根据血压情况调整药物输注速度，将血压控制在正常范围之间。

3.2 严密观察尿量

尿量是反映肾组织灌注体液平衡的重要指标之一，术后要观察患者每小时尿量，同时注意观察尿的颜色、性状和尿量，准确记录24h出入量，按医嘱定期采血监测肾功能。若留置尿管超过48h应用0.2%呋喃西林膀胱冲洗，做好尿道口护理，以防逆行感染。

3.3 呼吸道管理

由于全麻气管插管后呼吸道分泌物增多，且术后患者入ICU后需要呼吸机辅助呼吸，以减少呼吸做功，减轻心脏负担，因此要密切观察呼吸频率、呼出潮气量、每分通气等参数，并根据监测结果进行调整参数，直至得到满意的呼吸支持。协助患者每2h翻身、拍背一次并进行有效吸痰，痰黏稠不易吸出时给与定时雾化吸入，防止肺炎及肺不张发生。

3.4 健康指导

人造血管和支架植入后，在术后需针对性进行抗凝治疗，一般需3～6个月。因出院后仍需口服抗凝剂，故应教会患者在服用抗凝药物期间，自己观察有无出血倾向，自测脉搏，有条件的置血压计定时测量，并定期来院复诊和复查PT值。若出现胸、腹、腰痛症状立即就诊。嘱患者出院后活动要劳逸结合，戒烟限酒，饮食须低脂低盐，多食新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅。教会患者自我控制不良情绪，保持心情舒畅，按医嘱坚持服药，维持血压稳定。

4 体 会

主动脉夹层动脉瘤进展快，病死率高。临床急性期要绝对卧床休息，严密监测心率、血压变化，加强生活和心理护理，消除恐惧心理，给予信息支持，使他们增强战胜疾病的信心，积极的心态配合治疗和护理。目前对于诊断明确的Stanford A型主动脉夹层，尽早手术能有效降低病死率[6]。围术期护士熟练掌握AD的疼痛特点，细心观察患者疼痛的性质、部位、持续时间，术后严密监测患者神志、尿量、呼吸、心率、血压等变化，及时发现病情变化并给与有效处理，是预防术后并发症、促进手术成功和术后迅速康复的重要保证。

[1]Roberts WC.Aortic dissection:anatomy,consequence,and causes [J].Am Heart J,1981,101(2):195-214.

[2]Fuster V,Ip JH.Medical aspecm of acute aortic dissection[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,1991,3(3):219-224.

[3] 郭加强,吴青玉.心脏外科学[M].12版.北京:人民卫生出版社, 2002:819-835.

[4] 赵庆礼.37例主动脉夹层动脉瘤的治疗与护理[J].天津护理杂志,2008,16(6):325-326.

[5] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2006:1593-1597.

[6] 林晓铭,孙成超,郑壳承.全主动脉弓替换加支架植入手术治疗Stanford A型主动脉夹层[J].温州医学院学报,2010,40(1):59-61.

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