单次肌注甲氨蝶呤在预防腹腔镜保守性宫外孕手术后持续性宫外孕的应用

谢燕萍 史双宏

（焦作市人民医院妇科，河南 焦作 454002）

单次肌注甲氨蝶呤在预防腹腔镜保守性宫外孕手术后持续性宫外孕的应用

谢燕萍 史双宏

（焦作市人民医院妇科，河南 焦作 454002）

目的 探讨单次肌注甲氨蝶呤在预防腹腔镜保守性手术治疗输卵管妊娠后持续性宫外孕的应用价值。方法 回顾性分析 52 例腹腔镜输卵管开窗取胚术后，单次肌注甲氨蝶呤 50mg/m2的临床资料。结果 52 例输卵管妊娠患者均成功保留输卵管，未发生持续性宫外孕。结论 腹腔镜输卵管开窗取胚术后，单次肌注甲氨蝶呤预防持续性宫外孕效果可靠。

持续性宫外孕；单次肌注；甲氨蝶呤

近年来随着宫腔手术增多等因素的影响，异位妊娠的发生率明显增高，而未育要求保留生育功能的患者也相应增多，导致异位妊娠保守性手术治疗概率升高。因此，在行输卵管妊娠保守性手术时，加强对输卵管的保护，预防术后持续性异位妊娠已成为临床的焦点。我院于2007年7月至2012年4月行腹腔镜下输卵管开窗取胚或伞端切开取胚术，及术后单次肌注甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2治疗未破裂输卵管妊娠52例。未发生持续性异位妊娠，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年7月至2012年4月我院共收治输卵管妊娠未破裂型167例，行保守性手术患者81例，其中在腹腔镜下输卵管开窗取胚，及术后单次肌注MTX 50mg/m2 52例，年龄20～34岁，均有生育要求。入院时有停经史41例（78.8%），腹痛史47例（90.4%），阴道流血39例（75%）。有人流史19例（36.5%）。52例B超附件区包块未破裂，宫内无孕囊，血β-HCG＞2000U/L。

1.2 手术方法

手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行。应用德国WOLF牌电视腹腔镜手术系统，CO2气腹压力设置为＜15mmHg，电切功率70w，电凝功率60w。脐部穿刺孔直径为10mm，气腹成功后，置腹腔镜。镜下于麦氏点及左侧对应点作直径5mm的穿刺孔，作为操作孔。输卵管峡部及壶腹部妊娠未破裂患者，与系膜对侧妊娠部位中央薄弱区域纵向电凝，切开，用抓钳或吸引器清除胚胎组织和血凝块，输卵管腔内出血，点状电凝止血。并行输卵管修复缝合术。伞部妊娠者则从伞部取出组织，电凝止血，必要时行伞部成形术。术后返回病房即肌注MTX 50mg/m2，同时对22例盆腔粘连患者行粘连分离术，9例行伞部小囊肿电切术，4例浆膜下肌瘤剥除术。

2 结 果

本组52例患者，全部在腹腔镜下顺利完成手术。手术历时30～65min，麻醉清醒后均普通饮食，术后1～6h可下床活动，术后住院时间为1～5d，无并发症发生。术后第3天、1，2，3周门诊复查血β-HCG，无术后持续性异位妊娠（PEP）发生。

3 讨 论

腹腔镜手术创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快等优点，已广泛应用于妇科领域。随着器械和技术的发展，其优势越发明显，有着无限前景。对于异位妊娠，特别是未生育患者，不仅可达到早期诊断并能微创治疗，最大限度的保护患者生育功能。腹腔镜直视下较其他方法有着清晰的视野，直视妊娠部位，组织损伤程度，及伴随疾病等，对异位妊娠的诊断价值得到广泛公认，是异位妊娠的诊断金标准[1]。腹腔镜手术治疗异位妊娠的近期、远期效果都优于开腹手术。可作为输卵管妊娠有生育要求患者保守性手术的首选[2]。对于有生育要求的患者我们采用腹腔镜下输卵管开窗取胚术或伞部切开取胚术，完整的保留了输卵管。为保留输卵管，减少损伤，有利于日后再孕，术时易致未将异位妊娠组织完全去除，使剩余滋养细胞仍保留功能继续生长，而发生PEP。

异位妊娠腹腔镜保守性手术后发生PEP是最常见的并发症。临床报道，PEP在腹腔镜保守性手术为3%～20%[3-5]，为减少患者治疗PEP的费用与痛苦，减少治疗时间，预防患者不理解术后发生PEP而产生的纠纷，防止术后PEP显得尤为重要。本组病例，术中注意了着床部位的彻底清理。输卵管膨大处多是血块及妊娠物，真正的滋养细胞侵入部位多在该处近子宫端。输卵管切口应是够长，注意病变近子宫侧，减少残存滋养细胞的生长及其他部位的种植[6]。术后立即单次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，抑制滋养细胞增生，本组52例保留输卵管的患者无1例发生PEP。

腹腔镜保守性手术后PEP表现为，异位妊娠术后再次出现腹痛、腹腔内出血、盆腔包块，术后血β-HCG下降缓慢（每72h下降＜20%）或不下降，甚至继续增高。PEP多发生于术后1～4周。约半数患者需进一步治疗[5]。术后注意腹部体征，特别是血β-HCG的监测可帮助尽早诊断。但血β-HCG的诊断尚无统一标准。文献报道认为β-HCG下降缓慢或上升是滋养细胞持续存在的特征。POPPE认为输卵管保守性手术后3d，β-HCG下降＜55%，则可能发生PEP。总之对于血β-HCG下降缓慢，停滞，甚至增高患者，宜应用MTX等药物治疗。防止出现腹腔内出血、盆腔包块增大等需2次手术治疗。本组病例均采用术后立即MTX 50mg/m2单次肌注，取得满意效果。

输卵管妊娠是我国育龄妇女的常见病，由于B超、β-HCG测定及腹腔镜技术的快速发展，使输卵管妊娠的到早期诊断和治疗。对要求保留生育功能的患者，腹腔镜的应用提高了早期病例的确诊率，为保留输卵管功能创造了条件。我院应用腹腔镜下输卵管开窗取胚，及术后单次肌注50mg/m2MTX，杀灭输卵管内残留绒毛组织或滋养细胞，大大地提高了疗效，避免了为减少PEP发生而过度电凝残余组织时对输卵管的损伤，预防了PEP的发生，值得临床推广应用。

[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:113.

[2] 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:科技文献出版社,2002: 76-89.

[3] 朱兰.持续性异位妊娠[J].实用妇产科杂志,2009,25(4):202-204.

[4]Sowter MC,Farquhar CM.Ectopic pregnancy:an update[J].Curr Obstet Gymecol,2004,16(4):289-293.

[5] 马耀梅,张景玉.输卵管妊娠腹腔镜两种术式对照分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(7):421-423.

[6]Lund CO,Milas L,Bangsgard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy :a nonptedictable conplicateon to conservative surgery for tubal gestation[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(11):1053-1059.

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