胸腔闭式引流术与机械通气联合治疗创伤性血气胸并发急性呼吸窘迫综合征效果的临床观察

刘玉昌

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

胸腔闭式引流术与机械通气联合治疗创伤性血气胸并发急性呼吸窘迫综合征效果的临床观察

刘玉昌

（吉林省大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

胸腔闭式引流术；机械通气；创伤性血气胸；急性呼吸窘迫综合征

胸部损伤致创伤性血气胸并发急性呼吸窘迫综合征的患者经常可见，尤其随着交通业的发展，有逐年增多的趋势。近年来大安市第一人民医院收治该类患者30例，以胸腔闭式引流术加机械通气方法，取得较好效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

30例患者均按照中华医学会呼吸学分会急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征诊断标准[1]作出诊断。全部病例均为多发肋骨骨折血气胸，其中，男性22例，女性8例；年龄介于27～69岁之间，平均（中位）年龄为47.5岁；从胸部损伤的发生原因看，多为车祸、工伤事故所致；从合并症看，12例合并失血性休克，17例合并多脏器功能衰竭，5例合并腹腔内感染，4例合并消化道出血，3例合并颅内血肿，5例合并血尿、少尿；从伴随疾病看，10例四肢骨盆骨折或肝脾破裂，3例颅骨骨折；从创伤后发生ARDS的时间看，均在48h内发病，其中19例在24h内发病，11例在24～48h内发病；从临床表现的分布看，23例出现神志清楚，13例出现发绀、大汗、烦躁不安甚至濒死状不能平卧，7例出现昏迷状态。所有患者双肺听诊有哮鸣音或干湿性啰音；X线胸片显示肺部出现对称性散在斑片状阴影，肺不张、胸腔积液对称出现或仅见一侧。

1.2 检测项目

机械通气前后的检测项目包括氧合指数，血气分析，呼气末正压（PEEP），气道峰压，X线胸片，胸腔闭式引流量、颜色等。

1.3 治疗方法

①原发病的治疗措施：根据患者具体情况，行剖胸探查术、腹腔脏器损伤修补、胸骨内固定术、骨折外固定术、颅骨开瓣引流术等急诊手术。所有患者均行胸腔闭式引流术，抗菌药物控制外伤感染[2]。②ARDS的治疗措施：紧急建立人工气道和气管切开术，以保证呼吸道通畅。机械通气应注意控制通气（C/V），同步间歇指令通气（SIMV）附加PEEP，最小潮气量（VT）在5～8mL/kg之间，PEEP在5～15cmH2O之间。③其他对症治疗措施：多脏器功能衰竭，肠道外营养以及纠正心衰休克、弥漫性血管内凝血等。

2 结 果

50例患者接受胸腔闭式引流加机械通气治疗后，临床症状明显改善，动脉血气和氧合指数升高，低氧血症被纠正。

患者经过积极治疗，26例痊愈，4例死亡。

3 讨 论

在胸部损伤致重度创伤性血气胸并发急性呼吸窘迫综合征的治疗中，应注意以下问题，促使其早日康复。

3.1 机械通气的选择

在胸腔闭式引流条件下，依靠自主呼吸和吸氧，可以满足大部分胸部创伤血气胸患者的动脉氧合，从而得以治愈。但在并发ARDS时，为了纠正低氧血症，必须使用机械通气的方法，然而急性肺损伤出现在单侧或不对称时，由于出现不同特征的肺阻力和顺应性，将肺组织分为性质完全不同的2个机械力学肺单位，此时出现分布不均等的正压通气和PEEP，处于过度肺泡扩张和动态过度充气的为顺应性较好的肺，肺血流从顺应性较好的肺移向顺应性相对较差的肺， V/Q比例失调情形必然加重。本研究显示，即使是单侧肺病变而采用胸腔闭式引流加机械通气方法，两肺承受同样的通气条件，也能获得满意的效果[3]。

3.2 设置、调整机械通气参数

早期呼吸模式一般选择控制呼吸（CM）的方式，尤其是呼吸浅快、疼痛和烦躁的患者，此时应用镇静止痛药物可以阻断自主呼吸，必须使用高频率（20～30次/min），以保证患者呼吸道通畅；如果患者的生命体征比较稳定且“漏气”逐渐缓解，可考虑其他辅助通气方式。但应注意的是，应保证气道峰压平均不超过30cmH2O，阻止局部肺泡过度膨胀的发生。参考呼吸机系统压力-容量曲线（P-V曲线），为达到减少漏气量、降低平均气道压和压力梯度的目的，应维持最小潮气量（VT）在6～8mL/kg之间，这样可以避免肺受过大牵拉，促进伤口愈合，有利于患者康复。

全部患者需加用PEEP，否则不能满足氧合需要，这一措施在治疗初期可发挥关键作用，因为该措施可以维持萎陷肺泡的通畅，使动脉氧合逐渐得以改善，潮气舒缩周期对肺泡的牵拉得以避免，和表面活性物质的挤压得以降低，尚有内固定连枷胸的作用。在初始阶段，为迅速纠正低氧血症，FiO2应在0.8以上，以后酌情逐渐降至0.5以下，维持SaO2＞88%，PaO2＞60mmHg[4]。

3.3 重视对全身炎症反应的治疗

急性肺损伤是多器官功能障碍综合征的始发因子之一，是一组独立综合征的部分。急性肺损伤是由于各种因素损伤肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞，出现弥漫性肺间质及肺泡水肿以及急性低氧性呼吸功能不全的改变，病理生理特征主要表现为肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调，以进行性低氧血症和呼吸窘迫为主要临床表现，肺部X线检查显示肺部出现非均一性的渗出性病变，如未得到积极治疗，可逐渐发展为急性呼吸窘迫综合征。多器官功能障碍综合征是指机体遭受严重创伤、休克、感染和大损伤等急性损害24h后，出现2个或2个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的一种临床综合征，一般肺组织首先受累，具有继发性、顺序性和进行性的发病特点。

本组有8例患者入院后相继出现肝脏、肾脏、心血管、胃肠、血液、免疫以及凝血系统功能障碍，在已存在急性肺损伤时，又出现脓毒血症，如此形成恶性循环。经检查，最主要的创伤感染源在肺脏和腹腔。在治疗过程中，除应用抗菌药物积极治疗4例出现胸膜炎、支气管胸膜瘘的患者外，还要注意积极寻找隐蔽的感染灶，采取充分引流、使用抗菌药物等措施将其彻底清除，将感染治疗时间尽量予以缩短，是治疗成功的关键。本组出现4例死亡患者，在于脓毒病灶不能控制，使多器官功能障碍综合征进行性加重[5]。

[1] 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.

[2] 徐志飞,刘军强.肺挫伤研究现状及治疗[J].创伤外科杂志,2005, 6(2):81-84.

[3] 郑炜,林培裘,郭朝晖.创伤性血气胸112例诊治体会[J].福建医药杂志,1998,20(5):50-51.

[4] 王前进,赵汉卫.外伤性血气胸118例救治体会.淮海医药,2005, 23(1):39.

[5] 廉英明.218例创伤性血气胸的早期救治[J].医学理论与实践, 2006,19(9):1060-1061.

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