66例宫腔粘连分离术对其妊娠结局及相关因素探讨

黄 露 黄 婷

（广州开发区医院，广东 广州 510730）

66例宫腔粘连分离术对其妊娠结局及相关因素探讨

黄 露 黄 婷

（广州开发区医院，广东 广州 510730）

宫腔粘连；宫腔粘连分离术；妊娠结局

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是指创伤引起的子宫内膜基底层脱落和损伤导致子宫壁相互黏着形成的粘连。临床表现为闭经或月经较少、周期性腹痛、继发性不孕与妊娠异常。宫腔镜下行宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是目前公认的标准治疗方法。但TCRA术后虽然月经基本改善，妊娠率仍较低，足月妊娠率则更低。生育问题是目前宫腔粘连患者就诊的最根本目的。

迄今对宫腔粘连性不孕尚无更好的治疗方案，而有关影响TCRA术后妊娠结局的因素已得到了广泛关注。本研究回顾分析了66例行TCRA的宫腔粘连患者的资料，探讨其妊娠结局及相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年1月至2011年12月在本院行TCRA术的宫腔粘连患者66例。患者平均年龄（28.5±3.6）岁。患者均有生育要求，排除明显异常内分泌，腹腔镜探查排除子宫内膜异位症及多囊卵巢综合征，无双侧输卵管堵塞，丈夫精液正常。

1.2 手术方法

手术时机：月经干净后3～7d内施术。术前常规擦洗阴道3d，术前2h阴道内放置米索前列醇400μg以软化宫颈。手术过程：采用日本Olympus公司产27F被动式连续灌流等离子电切镜，在全身麻醉及腹腔镜监护下行TCRA，术中汽化电切功率为180W，膨宫液为生理盐水，膨宫压力100mmHg。66例患者行TCRA术共74次，6例分离2次，1例分离3次。1例术中发生子宫穿孔，在腹腔镜监护下行修补术。所有病例术后给予抗生素3d，行雌孕激素序贯治疗3个周期，中重度粘连者放置宫内单环节育器，术后2～3个月取出。术后随访6～48个月。

2 结 果

2.1 TCRA术后的妊娠结局

66例术后妊娠34例（40例次，其中6例妊娠2次）。妊娠率51.5%（34/66），足月妊娠率57.5%（23/40），流产率35.0%（14/40），14例均发生在妊娠早期；26例存活胎中3例（11.5%）早产，2例（7.7%）胎位不正，1例（3.9%）前置胎盘，1例（3.9%）胎盘植入，6例（23.1%）胎盘粘连，5例（19.2%）产后大出血，其中3例行输血治疗；26例获得存活胎儿中17例为剖宫产，剖宫产率65.4%（17/26）。其产科并发症发生率及剖宫产率明显高于普通人群。

2.2 TCRA术后妊娠时间

妊娠时间距粘连分离手术时间2～38个月，中位数为8.0个月。大部分患者在术后1年内妊娠，随着术后时间延长，妊娠概率明显降低。

2.3 TCRA术后妊娠结局的相关因素

TCRA术后妊娠结局与术后月经是否恢复正常、术后宫腔是否发生再粘连及术后年限，均有明显相关性（P＜0.01）。其中术后月经恢复正常46例，妊娠率60.9%（28/46），术后月经未改善20例，妊娠率仅30.0%（6/20）；宫腔形态恢复正常44例，妊娠率65.9%（29/44），而宫腔再度粘连22例，妊娠率仅22.7%（5/22）。

3 讨 论

3.1 宫腔粘连的病因

导致IUA的常见原因有：①主要与宫腔操作有关[1,2]。妊娠是IUA最重要的诱发因素。Schenker等报道91%的IUA与妊娠相关宫腔操作有关，其中流产后行清宫术占66.7%，产后行清宫术占21.5%。这是由于妊娠期高雌激素水平下子宫壁软，因此很难控制刮宫深度，术中刮宫过深，很容易损伤子宫内膜基底层而使子宫肌层暴露，阻碍了子宫内膜修复，从而导致IUA。人工流产时不规范的宫腔手术操作是引起IUA的主要原因，反复吸刮宫颈管或刮宫时动作粗暴，均可造成宫颈管内膜、子宫内膜及肌层的过度损伤而导致IUA。此外，非妊娠期子宫创伤引起IUA的病例也有报道，如子宫肌瘤剔除术、诊断性刮宫术、剖腹产及子宫填塞等[3,4]。②宫内感染是否导致IUA仍有争议，没有研究证明感染与IUA直接相关，但可促使IUA进一步发展。尤其是子宫内膜亚急性或慢性感染。子宫内膜、宫颈管感染，尤其是反复人工流产，子宫内膜损伤及感染机会增多，造成宫腔粘连的可能性增大；也可因药物流产后，绒毛组织排出，但蜕膜组织长期残留宫腔内影响子宫收缩，引起长时间流血，继发宫内感染，导致宫腔粘连。③女性继发生殖器结核是引起IUA的显著高发因素。其导致的IUA往往是严重性粘连，整个宫腔闭锁，内膜破坏，临床表现为闭经，预后较差。成九梅等报道345例IUA患者中，由子宫内膜结核引起的重度IUA 14例，占8.8%，经宫腔镜手术治疗后妊娠率为0，3个月后14例患者均再次复发为重度粘连。④子宫先天畸形。⑤遗传因素。

3.2 TCRA术后妊娠的可能性

宫腔镜检查是目前宫腔粘连最准确的诊断方法，是诊断IUA的金标准，并可同时行准确的镜下粘连分离术及输卵管插管通液术，避免了盲目分离的弊端，是目前诊治IUA的首要选择。本组资料中，术后妊娠率51.5%，足月妊娠率34.8%。与大样本资料基本一致。但由于IUA常使宫腔变形，狭窄，甚至闭锁等，粘连切除手术操作难度大，易发生子宫穿孔，故建议术中最好在腹腔镜或B超监视下由经验较丰富的妇科内镜专科医师施术。

本组所有患者均在腹腔镜监护下行TCRA术。其中1例重度宫腔粘连患者共行3次TCRA术。第一次手术术中发生子宫穿孔，腹腔镜下行修补术，术后恢复良好，并于术后第6个月妊娠。因产后出现月经量明显减少遂宫腔镜复查发现宫腔再次发生重度粘连，又行二次TCRA手术，且于第三次手术后第10个月妊娠。2次妊娠均为足月顺产，但均发生胎盘粘连及产后大出血。

通过本研究我们认为，提高术后月经恢复率及宫腔形态恢复率是进一步提高术后获得存活胎儿概率的可行途径。

本研究还提示，大部分患者在术后1年内妊娠（中位数8.0个月），且随着时间延长，妊娠概率将明显下降。本组资料中有1例轻度宫腔粘连未放置节育环的患者在术后第2个月即妊娠，故TCRA术后开始妊娠的时机，建议积极争取术后1年内最佳妊娠时间，2年内仍未妊娠可考虑行体外受精和胚胎移植等辅助生育技术以改善TCRA术后的妊娠结局。

[1] 胡美荣,熊煜.宫腔镜在诊治宫腔粘连中的临床应用[J].山西医药杂志,2007,36(7):657-658.

[2] 葛春晓,裴德恩,左怀之.宫腔镜手术为主综合治疗重度宫腔粘连27例临床研究[J].中国微创外科杂志,2004,4(1):52-54.

[3] 张丹,夏恩兰,孟焱,等.宫腔粘连的介入性超声诊断和治疗[J].中国医学影像技术,2002,18(4):376.

[4] 左越.Ⅲ度以上宫腔粘连宫腔镜分离术后宫腔再粘连的预防[J].中国基层医药,2006,13(8):1265-1266.

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