60例外伤性肝破裂的外科诊治

张胜利

（安微五河县人民医院急诊科，安徽 蚌埠 233300）

60例外伤性肝破裂的外科诊治

张胜利

（安微五河县人民医院急诊科，安徽 蚌埠 233300）

目的 分析总结外伤性肝破裂诊断要点和外科治疗方法，总结救治经验。方法 对我院 60 例外伤性肝破裂患者诊断过程回顾性分析，因患者病情较重，保守治疗不可靠而实施外科治疗。结果 60 例患者均得到准确及时的诊断，伤后 30min～8h 内实施手术，56 例患者痊愈，治愈率 93.3%。3 例患者失血性休克死亡，另 1 例患者 MODS 死亡。结论 外伤性肝破裂的诊断依赖与腹部外伤史，腹膜刺激症，失血表现以及诊断性腹穿抽出不凝血等，腹部 B 超和 CT 平扫对诊断Ⅰ、Ⅱ级肝破裂意义显著。外科治疗的原则为清创、止血、引流，消除胆汁漏。

外伤性肝破裂；诊断；外科治疗

外伤性肝破裂是腹部外伤急诊较为常见的病例，有报道称18.6%的腹部损伤为肝破裂伤，病死率高达21.2%[1]。外伤性肝破裂常见致病因有高空坠落、交通事故等钝性伤，刀枪刺伤等锐性伤。肝破裂常合并其他器官损伤，如失血性休克，脾肾裂伤，肋骨骨折刺伤胸膜、肺部等损伤，产生严重的并发症，甚至多器官功能衰竭，不利于患者良好预后。我院对近期收治60例外伤性肝破裂患者早期诊断，积极外科处理，取得一定效果，病死率明显下降，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选自2010年7月至2012年7月间我院收治外伤性肝破裂行外科治疗患者60例，其中男性44例，女性16例。年龄15～57岁，平均年龄38.6岁。患者入院时间距受伤30min～8h不等，平均5.7h。其中交通事故致伤28例，高空坠落致伤17例，刀枪刺入10例，斗殴致伤3例，其他原因2例。肝脏损伤累及左叶者17例（28.3%），累及右叶者31例（51.7%），另12例患者双侧肝叶均有不同程度受损。

1.2 临床诊断

60例患者入院时均有不同程度腹痛，询问病史均有腹部受伤史，10例开放性外伤患者腹部伤口对应肝脏位置，50例闭合性损伤患者中43例腹膜刺激症明显，压痛反跳痛存在。23例患者失血量较大，生命体征不稳，血压下降，存在呕血或黑便。45例患者行诊断性腹穿，其中41例抽出不凝血，2例患者改变体位侧卧位亦抽出少量不凝血。

1.3 外科治疗

外伤性肝破裂Ⅰ、Ⅱ级病情较为稳定患者可采取保守治疗，失血较多，积极补液抗休克治疗后血压不稳，腹膜刺激症明显，合并腹部其他器官损伤时应积极转入外科剖腹探查。我科60例患者病情较为凶险，剖腹发现出血灶后消毒纱布压迫出血部位，夹闭肝蒂后止血确切。17例Ⅰ、Ⅱ级肝损伤患者单纯缝合撕裂部位，血肿较大者需切开血肿包膜，清除裂口血块，辨别失活坏死肝组织，结扎离断胆管，可将大网膜填塞入裂口，利于止血且提高缝合牢固性[2]，我院Ⅲ级损伤患者34例均采取以上措施。Ⅳ、Ⅴ级肝破裂患者根据损伤特点选择清创式肝不规则切除术，保留有活性肝组织，夹闭离断部位血管和胆道。所有患者术后均留有多孔腹腔引流管，引流腹腔积血和漏出的胆汁。

2 结 果

60例患者均得到及时准确的诊断，按AAST诊断标准Ⅰ型5例（8.3%），Ⅱ型12例（20%），Ⅲ型34例（56.7%），Ⅳ型6例（10%），Ⅴ型3例（5%）。60例患者有腹痛，腹膜刺激症，呕血黑便等临床表现，诊断性腹穿抽出不凝血，B超，腹部CT平扫等支持外伤性肝破裂的诊断。入院时有失血性休克患者一边输血补液抗休克，同时积极准备开腹手术，开腹后根据肝脏破损程度选择合适的手术方式，术后放置引流。56例患者顺利度过手术期，恢复良好，4例死亡病例中3例失血量大，入院就诊不及时，抢救无效死亡，另1例全身多个脏器受损严重，合并肾撕裂，肋骨骨折刺破肺部后多器官功能衰竭（MODS）死亡，总病死率6.7%。

3 讨 论

3.1 外伤性肝破裂的诊断依赖于腹部外伤病史，临床表现，影像学表现以及诊断性腹穿等。患者入院后询问病史常有挤压碰撞、暴力打击等钝性受挫或刀枪弹片等锐器穿刺致伤史，因右肝较大且缺乏肋骨保护，临床右肝破裂多于左叶。肝破裂患者与脾破裂临床表现较为相似，失血量大（＞800mL）时可出现失血性休克。但肝破裂后胆汁漏出刺激腹膜，腹痛明显，胆汁性腹膜炎压痛反跳痛存在。诊断性腹穿对肝破裂出血的诊断准确率高达90%，穿刺抽出不凝血为诊断出血金标准，患者出血量少时，可使患者侧卧，与腹部最低点穿刺抽血[3]。B超能清晰显示腹腔有无积血，观察肝脏被膜完整性，发现血肿和撕裂部位。CT不但能显示积血量，对肝破裂灶的位置、深度以及腹部其他脏器情况均有良好的显示。外伤性肝破裂患者，特别是钝性致伤者往往合并其他器官不同程度受损，临床常可见脾、肾、胰腺受伤，肋骨骨折，胸膜、肺刺伤，头颅骨折，脑震荡等，临床诊断时应引起注意，应全面检查，避免遗漏。

3.2 外伤性肝破裂患者出血少血压稳定，无其他器官受损时可考虑保守治疗，但不符合内科保守治疗指征者应及时开腹。开腹后根据肝脏受损程度选择合适手术方式：Ⅰ、Ⅱ型裂口较浅出血少者可采用肝单纯缝合术；肝脏裂伤程度重，活动性出血经清创后不能确切止血者可采用大网膜、人工材料填补覆盖伤口止血，称肝周堵塞术[4]；裂口累及肝脏大血管或胆管、粉碎性肝破裂者，压迫结扎止血效果不佳可考虑肝切除术。术后建立通畅引流，吸取渗血和胆汁，预防性应用抗生素，降低并发症发生率。

[1] 陆广田,单润羽,杨维.浅谈98例外伤性肝破裂的诊疗分析[J].中华创伤杂志,2008,12(5):33-35.

[2] 罗琴翠,贺恒能.腹部闭合伤致肝破裂46例诊疗分析[J].福建医药杂志,2006,38(17):10-11.

[3] 蒋科晨,许建邦,夏合丽.外伤性肝破裂合并肝后下腔静脉撕裂39例诊治体会[J].中国保健营养·中旬刊,2008,39(2):49-51.

[4] 朱书勤,祁连武.75例外伤性肝破裂大出血的护理体会[J].内蒙古中医药杂志,2010,25(7):17-18.

R657.3+2

：B

：1671-8194（2013）06-0157-02