子宫腺肌病介入治疗的研究进展

何兴梅米建锋梁桂玲

（1 广西梧州市蒙山县中医院妇产科，广西 梧州 546700；2 广西钦州市第二人民医院妇科，广西 钦州 535000）

子宫腺肌病介入治疗的研究进展

何兴梅1米建锋2梁桂玲2

（1 广西梧州市蒙山县中医院妇产科，广西 梧州 546700；2 广西钦州市第二人民医院妇科，广西 钦州 535000）

子宫腺肌病；介入治疗；子宫动脉造影；明胶海绵颗粒

子宫腺肌病（adenomyosis，ADS）是妇科常见的一种良性疾病，具有雌激素依赖性[1]，以往曾称为内在性内异症，其常规的治疗以手术为主，全子宫切除是最常用的手术方法，手术创伤大，严重影响女性身心健康，而药物治疗近期疗效明显，但不良反应较大，停药后易复发。随着科技的发展，子宫腺肌病的治疗也逐渐向微创、保留生育方向发展，子宫动脉栓塞术逐渐被兴起并受到重视，其具有微创、安全、疗效显著、无严重并发症等优点，将成为首选的治疗子宫腺肌病方法。现就子宫腺肌病介入治疗的相关研究做一综述。

1 介入用于治疗子宫腺肌病的发展历程

1967年美国放射学家Margolis首先提出介入放射学的概念，这是现代介入放射学开始的标志。介入治疗在妇科领域的应用最先主要是恶性肿瘤止血等的姑息治疗，于1979年Heaston教授等将介入治疗技术应用于产后出血的治疗，标志着介入治疗技术应用于妇产科良性疾病的开始，此后介入逐渐向妇产科良性疾病发展，包括宫外、子宫肌瘤等的治疗，并取得了显著疗效，1999年陈春林等将报道了子宫腺肌病的介入治疗，取得良好的治疗效果，此后国内介入治疗子宫腺肌病的研究逐渐增多[2,3]，介入技术使妇产科微创治疗子宫腺肌病领域获得了一个新的发展方向。

2 介入治疗子宫腺肌病的机制

子宫腺肌病的发病原因尚未完全明确，一般认为与子宫内膜的腺体和基质侵入子宫肌层有关，此外可能子宫内膜的损伤和修复异常在发病过程中起重要作用[4]。介入治疗是通过栓塞子宫动脉使异位的病灶因缺血、缺氧，发生坏死、溶解、吸收，使病灶缩小、消失，病灶缩小后其释放前列腺素等减少，局部病灶的膨胀侵蚀消失，痛经症状得到改善，由于病灶缩小使子宫的体积和宫腔的面积变小，月经量可减少或恢复正常，异位的病灶发生坏死后子宫肌层因体积减小而压迫关闭原来的微小通道，正常的子宫内膜失去了进入肌层的通道，此外病灶的坏死使局部的雌激素及其受体数量减少，减少了复发的可能，异位的内膜由于缺少基底层的支持，这种坏死是不可逆的，所以当栓塞的血管复通或侧枝循环建立，缺血、缺氧状态改善后，已坏死的异位病灶不能重新生长，而正常内膜有基底层，功能不受影响。

3 介入治疗子宫腺肌病的适应证

介入治疗适合中重度腺肌病患者，适应于有典型的临床症状和体征如子宫增大明显、月经量多、痛经明显的患者；经临床确诊，药物治疗无效或不良反应大无法继续进行药物治疗者；有手术禁忌证拒绝手术者要求保留子宫及生育功能者；对于估计手术困难者如有盆腔手术史或盆腔粘连的也可以选择介入治疗；体弱或合并严重内科疾病如糖尿病等不能耐受手术者介入治疗也是理想选择，但怀疑有恶性肿瘤患者不适合做介入栓塞治疗。

4 介入治疗子宫腺肌病方法

子宫腺肌病介入治疗一般是在局麻下采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，插入子宫动脉导管至左侧髂内动脉，给予左髂内动脉分支血管造影，然后在导丝导引下将导管超选插入左侧子宫动脉远端，再次造影观察，了解子宫的血供情况，将栓塞剂与造影剂在透视下缓慢推注子宫动脉远端，当子宫动脉远端血流明显变慢或有血管铸型时停止，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干，子宫动脉血流完全停止，左侧子宫动脉栓塞完成。同法栓塞右侧子宫动脉。

5 介入治疗子宫腺肌病与传统治疗方法比较的优缺点

子宫腺肌病介入治疗具有微创、见效快、复发率低、无严重并发症、保留了生育能力等优点，此外子宫动脉栓塞治疗子宫腺肌病不会造成盆腔的长期缺血，对子宫卵巢的功能无长期影响，对于维持患者的内分泌功能及身心健康有着重要作用，中远期效果较好[5,6]。但是与传统治疗方法比较，也有相对不足，如患者无生育要求，合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素者，全子宫切除术是理想的治疗方法，也是循证医学证实有良好疗效的方法，对于局限性子宫腺肌症，病灶挖除术，也有良好的治疗效果，治疗费用低，与介入治疗相比技术简单，对人员和设备要求不高。也有人采取病灶电凝，但手术中很难判断电凝是否完全，因此不如手术切除准确，而且有患者两次子宫腺肌病病灶电凝术后妊娠12周子宫破裂的报道[7]。对于单纯月经量多合并贫血的患者，子宫内膜切除术治疗，患者月经量可减少，贫血能够改善或治愈，但如果子宫体积较大，内膜去除术不能缩小子宫体积，术后远期效果有待进一步观察。腹腔镜手术结合GnRHα治疗子宫腺肌病近期疗效显著，但GnRHα治疗子宫腺肌病后常有围绝经期症状，虽然反向添加雌激素可能减少这些不良反应[8]，有可能远期疗效会受到影响，但尚没有症状或体征是否复发的报道[9]。与传统方法比较，子宫动脉介入栓塞法治疗子宫腺肌病，疗效满意，可使月经量减少约50%，痛经缓解率达90%以上，子宫及病灶体积缩小明显，对于子宫体积大，能明显减少月经量，缩小子宫体积，提高患者生活质量[10]。但子宫动脉介入栓塞法治疗所需费用较高，且对介入熟练程度有较高要求，还有一些并发症尚未解决，如大部分患者的痛经问题，曼月乐环治疗子宫腺肌病可显著减小患者子宫体积，能改善痛经、月经量过多等临床症状，但远期效果并不理想[11]，且放环后可能有月经紊乱等。单纯药物治疗子宫腺肌病的近期疗效显著，但只是暂时的，停药症状体征很快复发。对于子宫腺肌病痛经治疗上，骶前神经切除术及子宫神经切除术二者的短期治疗效果相近，1年后的远期有效率骶前神经切除术高于子宫神经切除术[12,13]，这种神经阻断术对于子宫腺肌病的其他症状无治疗作用，与介入比较创伤相对较大，疗效尚不肯定。周敏等[14]研究超声消融术治疗子宫腺肌病，痛经症状可得到不同程度缓解，总有效率89.9%，凝固性坏死发生率为87.0%，由此认为超声消融是一种安全有效的治疗方式，对比超声消融术与介入治疗，似乎超声消融术创伤更小，但是对于子宫腺肌病弥漫性病变子宫较大患者的疗效超声消融术疗效明显不如介入治疗，子宫动脉栓塞术一般不会影响子宫卵巢的功能，是安全、有效的，对于妇科良性富血管疾病是一条有效的治疗途径[15]。

6 介入治疗子宫腺肌病的常见并发症及处理

子宫腺肌病介入治疗后1周内可有发热、腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，部分患者术后有月经紊乱，一般3个月左右可恢复正常。此外有些患者出现子宫性或卵巢性闭经及泌尿系统损伤等，这与介入栓塞时栓塞部位及是否超选择性插入子宫动脉血管有关，介入子宫腺肌症术中及术后疼痛最常见，一般不经强效镇痛药很难控制，一般可在介入栓塞开始前肌注杜冷丁100mg或吗啡10mg，也可给予静脉或者硬膜外镇痛药泵持续给药，一般有较好的镇痛效果，术后发热可使用地塞米松肌注或静推给药，也可用消炎痛栓塞肛，发热及疼痛等症状一般在1周后逐渐消失。术后抗感染治疗3～7d，术中应避开阴部内动脉、膀胱动脉和直肠下动脉等，尽可能减少对正常组织的损伤，如子宫动脉过度迂曲，插管确有困难者可考虑使用微导管。

7 介入治疗子宫腺肌病对月经的影响

介入治疗后子宫内膜可有一过性坏死脱落，同时由于精神心理因素及盆腔射线照射等影响，介入治疗后一般会有2～3个月的月经紊乱，阴道不规则流血。另外内分泌的改变也可能是月经紊乱的主要原因，虽然有研究认为介入治疗对卵巢内分泌功能无影响[16]，但卵巢是由卵巢动脉和子宫动脉的卵巢支供血，子宫动脉和卵巢动脉的分支互相吻合共同营养卵巢，影响了子宫动脉上行支的血运，即可能导致卵巢缺血引起功能障碍，造成术后月经改变，如果卵巢动脉供血占主导地位，一般不会影响卵巢功能，但是如栓塞同时使用平阳霉素去血管治疗增强疗效，化疗药物可能对卵巢功能有短期一过性影响。

8 展 望

综上所述，近年来子宫腺肌病的治疗方法不断取得进步，尤其是微创技术的研究方面进展很快，介入治疗对于有生育要求的年轻患者是最佳选择，但由于不切除子宫，限制了介入术后病理改变的进一步研究，介入治疗后对卵巢的影响研究结果尚有争议，介入后复发再次行介入治疗是否有效等也是我们需进一步研究的课题，尽管如此，子宫腺肌病微创治疗患者乐于接受，仍有必要深入研究，希望能有更多的研究资料指导临床。

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