床旁纤维支气管镜在神经内科重症监护室中的应用

刘玉玲 黄宝和

河南焦作煤业集团中央医院 1）呼吸二科 2）神经内一科 焦作 454100

纤维支气管镜检查是呼吸内科重要的诊断和治疗技术，近年来的应用范围越来越广，在神经内科重症监护室中使用增多，现将我院2010－05—2012－05神经内科重症监护室对46例并发急性呼吸衰竭和吸入性肺炎危重患者的纤维支气管镜应用报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料男28例，女18例；年龄36～85岁，平均68.9岁。原发病为大面积脑梗死18例，脑干梗死6例，脑出血10例，蛛网膜下腔出血2例，脑干出血4例，吉兰－巴雷综合征2例，运动神经元病2例，结核性脑膜炎2例。

1.2临床表现所有患者均意识水平下降，其中昏睡14例，嗜睡16例，浅昏迷9例，中昏迷6例，深昏迷1例。均有肺部感染表现，其中体温＞38.5℃35例，37.4～38.5℃ 11例；咳脓痰38例，咳白黏痰8例；所有患者均呼吸频率加快，肺部大多可闻及湿啰音、哮鸣音或管型呼吸音；11例有休克表现。

1.3影像学实验室检查46例患者头颅CT及MRI示大面积脑梗死18例，脑干梗死6例，脑内出血10例，蛛网膜下腔出血2例，脑干出血4例，脑积水4例。38例行胸部CT，8例行床旁X线胸片检查。均有双肺或单侧肺的斑片、点状或实变影，其中18例合并肺不张，8例合并胸腔积液。经皮血氧饱和度及动脉血气提示呼吸衰竭。其中19例合并严重酸中毒。

1.4治疗方法10例行颅内血肿微创穿刺清除术，36例行保守治疗。所有患者给予抗生素、脱水药、脑保护剂、质子泵拮抗剂等常规治疗后效果不佳，其中23例患者需行纤支镜引导下经鼻气管插管。所有患者均配合纤维支气管镜下留取分泌物培养，以指导抗生素临床应用，并行镜下吸痰、冲洗治疗。

1.5床旁纤维支气管镜的操作方法及应用（1）气管插管：纤维支气管镜检查在神经内科重症监护室床旁进行，选用日本OLYMPUS－B F－P60便携式纤维支气管镜，选用适应气管插管柔软型气管导管，病人去枕平卧或半坐位，约束双手，以2%利多卡因局部麻醉鼻咽腔，烦躁不安者给予镇静。经单侧鼻腔高流量给氧，无菌气管导管套在纤支镜外，纤维支气管镜及气管导管下段均涂以无菌硅油，按纤维支气管镜常规操作方法，由鼻腔插入并顺序吸出鼻腔、咽喉的分泌物。当纤维支气管镜前段达气管隆突上时，将气管导管沿纤维支气管镜插入气管内，并距隆突3～5cm处，退出纤维支气管镜，固定导管。（2）吸入性肺炎及肺不张诊治：与常规纤支镜检查相同，机械通气者，应用带活瓣三通。纤维支气管镜插入叶或段的开口，充分吸出气道内黏液、食物残渣、脓性分泌物，并留取分泌物做细菌培养加药敏，然后用生理盐水反复冲洗，10～20mL／次，负压吸出，最后局部滴入敏感的稀释抗菌药物，稍作停留后即吸出。视症状改善情况2～3d做1次纤维支气管镜治疗。

2 结果

本组23例患者插管成功率100%，未发生因插管而致严重后果。本组46例吸入性肺炎患者，伴肺不张18例，其中21例在气管或支气管中看到食物颗粒和其他胃内容物，经纤支镜治疗1～4次，临床症状明显好转，复查胸部CT显示肺部感染明显吸收，肺不张得以复张，血气及血氧饱和度均有明显改善，患者康复较快。

在行纤维支气管镜操作过程中，28例出现指尖血氧饱和度下降至75%～85%，立即将纤维支气管镜退出并加大给氧浓度，待患者血氧饱和度上升至95%以上继续操作完成治疗。2例偶发室性早搏和短阵房速，未予特殊处理自行消失。1例鼻出血，支气管内膜少量出血1例。无死亡病例。

3 讨论

神经内科重症监护室中的患者因严重的神经功能缺损、吞咽困难、误吸，同时咳嗽及深呼吸常无法或很难完成，患侧的胸廓运动减少，在抢救过程中吸痰、插管、呼吸机等侵入性操作增多，易发生吸入性肺炎，经常规内科抗感染治疗效果往往欠佳［1］。更多的疾病患者不是死于疾病本身，而是死于并发症，尤其是肺部感染，直接影响患者预后［2］。如果出现呼吸衰竭应立即气道插管，呼吸机辅助通气。经鼻纤维支气管镜引导下紧急气管插管有以下优点：直视下插管，插入迅速，对鼻咽部损伤小，操作安全，方法简单，成功率高，患者容易耐受，并可直接观察呼吸道腔内情况，及时清除呼吸道分泌物，越来越广泛的被应用于危重并发急性呼吸衰竭抢救中。本组23例插管均成功，无严重并发症。但插管过程中应监测血压、心率及血氧饱和度，以便对可能发生的心律失常等并发症进行及时处理［3］。

神经内科重症监护室中的患者吸入性肺炎多以厌氧菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌以及白色念珠菌为主的混合感染，气道分泌物多，痰液黏稠，气道易阻塞，排痰困难，普通吸痰作用有限，常规痰培养易污染。因此采取有效的措施清除肺内大量的黏稠分泌物，解除气道阻塞，成为肺部感染治疗的关键［4］。经纤维支气管镜灌洗，能有效清除气管内分泌物、食物颗粒和其他胃内容物，解除气道阻塞，有利于感染的控制及减轻黏膜水肿，且可直接吸痰行痰培养加药敏，指导临床抗生素选择；同时局部注入高浓度抗生素，避免常规雾化吸入抗生素药物浓度低所致的细菌耐药，病灶部位的高浓度激素有消炎、抗过敏和解除支气管痉挛等作用［5］。本组患者经1～4次肺部灌洗、局部应用抗生素均取得良好效果。

因此，纤维支气管镜在救治神经内科急性呼吸衰竭和吸入性肺炎危重患者中效果良好，安全可行，临床值得推广。

［1］胡海芳 .脑血管病并发肺部感染67例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（3）：83－84.

［2］谭文琪，陈晓育，胡晓军 .急性脑卒中患者合并肺部感染危险因素及预后［J］.中国实用神经疾病杂志，2007，10（4）：82－83.

［3］黄海鹰，刘成杰，吴翔，等 .纤维支气管镜引导下气管插管技术在困难气管插管的应用［J］.医师进修杂志，2004，27（2）：31－32.

［4］俞森洋 .当代呼吸疗法［M］.北京：北京医科大学／中国协和医科大学联合出版社，1994：329－331.

［5］张文钦 .支气管镜临床应用的进展［J］.中国内镜杂志，1991，8（3）：156 . （收稿2012－09－17）