全膝关节表面置换术后关节粘连的原因、预防及治疗

张 振

（辽宁省葫芦岛市中心医院，辽宁 葫芦岛 125001）

全膝关节表面置换术后关节粘连的原因、预防及治疗

张 振

（辽宁省葫芦岛市中心医院，辽宁 葫芦岛 125001）

全膝关节置换术；关节粘连；原因；预防；治疗

全膝关节置换术从20世纪70年代开始应用临床，目前是治疗各种终末期膝关节疾病的重要方法之一。如同任何大手术一样，TKA也存在一定的并发症，而术后发生关节粘连是TKA术后常见的并发症。关节粘连会不同程度影响手术效果。本文分析关节粘连发生的原因、预防方法及治疗。

1 TKA术后关节粘连的常见原因

TKA术后关节粘连，亦称“stiff-knee”是一种原因复杂的术后并发症，其发生原因几乎涉及治疗的各个环节。关节粘连造成术后膝关节活动度（ROM）减少，严重影响手术效果。Jane等[1]研究后将膝关节粘连定义为伸直受限≥15°和（或）屈曲角度＜75°，他对1000例TKA术后患者（术后平均32个月）进行随访研究，发现术后关节粘连发生率为1.3%。TKA术后关节粘连时关节内及周围组织间隙积血导致大量纤维结缔组织增生，Zeichen等[2]研究认为Ⅵ型胶原的表达与粘连组织形成关系最为密切。总结其发生原因几乎涉及治疗的各个环节。

1.1 手术前膝关节ROM

TKA术后ROM的恢复受多因素影响，其中包括患者年龄体质、对疼痛耐受程度或镇痛效果、开始活动时间，但最重要的因素是术前关节ROM情况。

1.2 手术中因素

部分患者TKA术后关节活动受限其原因除关节纤维组织粘连外，还可能是由于手术操作失误或假体选择不当所引起的，手术操作常见错误有：手术中软组织处理不彻底，如滑膜切除不彻底，导致粘连性滑囊炎。术后关节腔内出血未能完全引出。

1.3 手术后因素

常见的并发症如髌骨半脱位、髌骨骨折、假体磨损等的发生，严重的影响了关节活动度。故术中要保持截骨面平整，髌骨置换后恢复其原来厚度及正常运动轨迹。

2 TKA术后关节粘连的预防

2.1 医生的指导

及时有效的临床指导有利于患者TKA 术后的康复，可消除患者的恐惧心理，加强提高术后膝关节活动度的信心。

2.2 应用CPM机预防TKA术后关节僵直

连续被动运动（continuous passive motion,CPM）是通过治疗仪温和而持续的屈伸关节，改善关节活动度。它能促进关节液流动更新，加快炎症介质的清除，预防关节水肿和挛缩，减少关节内粘连。应用CPM组患者平均膝关节活动度在术后7d、10d、14d、6周、3个月、6个月及 1年时分别较对照组多19°、15°、10°、8°、8°、2°和5°，他认为CPM有助于全膝置换患者术后较早恢复膝关节活动度。

2.3 膝关节腔内注入药物

透明质酸钠为关节滑液的主要成分，而关节镜检查及膝关节开放手术均可使关节滑液成分流失，手术造成滑膜、骨软骨创面渗血，关节内环境紊乱，创面渗出的白细胞释放大量的致炎因子，导致滑膜和关节周围软组织反应性水肿，致使关节疼痛和运动功能障碍。

3 关节粘连的几种常用治疗方法

3.1 麻醉下手法松解术

确定施行手法松解前先应拍X线片了解假体情况，如有假体松动、假体周围骨折等情况为手法松解术的禁忌症。麻醉下手法松解也存在一定风险及并发症，手法松解成功的关键在于掌握适应症和手术时机，此种方法适用于关节置换术后未能达到满意活动度，还要注意存在髌骨假体置换时，更需手法轻柔，避免髌骨骨折。

3.2 膝关节镜下粘连松解术

随着关节镜技术的成熟和发展，国内外不少研究者都尝试应用关节镜松解TKA术后关节粘连。对于术后关节内感染或疼痛原因不明的病例，关节松解不能获得长期疗效。而因为假体位置不正导致的关节活动受限应用关节镜无效。

3.3 TKA术后关节翻修术

翻修手术前需明确关节僵直是否由过度瘢痕化和低位髌骨所致，有文献报道存在此情况时翻修手术治疗效果不佳。术中除松解粘连外，还可纠正假体旋转、力线偏差、更换尺寸不合适的假体、重新平衡伸屈间隙。Nicholls等对13例关节僵直的患者施行翻修术，其中8例存在假体因素，翻修假体包括翻修胫骨假体、股骨假体或同时翻修胫骨股骨假体，术后关节活动均获得明显改善并缓解了疼痛。在George等的对关节僵直的研究中有70%患者同时进行了胫骨股骨假体翻修，疗效良好。Christensen等应用后髁稳定型假体对11例 TKA术后膝关节疼痛和关节活动受限的患者行翻修手术，术后平均随访37.6个月，膝关节活动度从术前39.7°增加至83.2°。结果证明翻修手术能明显提高TKA术后关节粘连的活动度。目前TKA术后施行翻修术仍处于探索阶段，其手术原则及方法还有待进一步研究。

4 小 结

目前解决膝关节置换术后关节粘连方法较多，医生需结合每名患者制定个体治疗方法，使处理术后关节粘连的方法更易让患者接受。治疗的选择应注意下列问题：①患者术后关节粘连的原因；②患者术后粘连发生的时间；③在选择关节镜行松解术时，应注意术中松解范围，避免广泛松解引起大量出血，反而加重关节内粘连；④翻修手术要严格掌握适应症，排除感染等其他原因。处理上应当注意时间选择最佳的处理方案，Tirveilliot等认为TKA术后8周内的关节粘连可采用麻醉下手术松解，6周内的效果会更好，8周至6个月之间的建议应用关节镜松解，6个月后的应用外科手术切开松解。也可采用多种方法相互结合，以弥补每种方法的不足。如Mont等对TKA术后30个月发生粘连的患者联合应用外科松解术和理疗、药物综合的康复治疗，接受治疗的17名患者平均膝关节活动度增加了31°，取得良好效果。

[1] 黄东生,彭焰,苏培强,等.人工膝关节置换术后连续被动活动对关节功能的影响[J].中国临床康复,2003,7(11):1661-1662.

[2] 凌沛血,贺艳丽,白若琬,等. 玻璃酸钠结构及理化性质的研究进展[J].中国生化药物杂志,2002,21(3):152.

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1671-8194（2013）31-0295-01