癫痫合并心室纤颤1例分析

郝永岗 张正春 陆士奇

1 临床资料

患者女性，54岁，因“头晕伴恶心1h”于2012年4月4日入院。18个月前患病毒性脑炎，遗留症状性癫痫，2010年11月2日脑电图示右侧颞叶慢波，中重度弥漫性异常脑电图。最初服用丙戊酸钠，一周后因肝功能损伤停药，后长期服托吡酯50mg bid，两年未再发，入院前1天自行停药。否认高血压病、糖尿病、心脏病史。入院查体内科系统查体未见明显阳性体征。头颅CT未见明显异常。予托吡酯50mg bid及对症治疗，补液过程中突发双眼向左上方凝视，肢体抽搐，间歇呼吸，约2min后肢体抽搐停止，仍间歇呼吸，心电监护提示心室颤动，血压测不出，颈动脉搏动不明显。立即行气管插管，胸外心脏按压，电除颤，肾上腺素1mg、胺碘酮300mg静脉推注，心律转为窦性。急查心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白未见异常，血钾3.1mmol/L，血糖9.62mmol/L，心脏彩超：二尖瓣中度返流，提示右房压增高。射血分数（Ejection fraction，EF）0.63。约2h后患者再次出现肢体抽搐，双眼上翻，向左上方凝视，立即予地西泮静脉推注后抽搐停止，抽搐发作时心电监护显示窦性心动过速，抽搐停止后约1min出现室速、室颤，胺碘酮维持中，立即行电除颤后恢复为窦性心律。复查血钾2.5mmol/L，心电图示窦性心律可见u波。予地西泮10mg、补钾及托吡酯50mg bid鼻饲等治疗后抽搐及室颤未再发作，住院观察2周后出院。

2 讨论

癫痫发作时可有不同的心律失常表现，包括心房颤动、窦性心律不齐、室上性心动过速、束支传导阻滞、心房/室过早去极化等，以窦性心动过速最常见。本例患者发作时先为窦性心动过速，后诱发室颤，较少见，可能与特定部位癫痫发作影响心脏自律性有关。Kawai等[1]认为左大脑半球发生癫痫会导致心动过缓和心脏停搏，右半球致痫灶可导致心动过速。该患者发作时双眼向左上方凝视，异常兴奋点始于右侧大脑半球。有研究显示术中刺激左侧尾部前岛叶产生心动过缓或抑制作用[2]。故脑电图提示左侧颞叶或岛叶异常放电的癫痫患者，需定期监测心电图。早在2001年李亚军等[3]研究发现癫痫患者发作间期心血管自主神经功能存在紊乱现象，这种现象可能与癫痫患者的猝死发生有关。心脏自主神经皮层调节中枢位于岛叶，癫痫患者发作间期心脏自主神经功能发生紊乱的原因可能是患者脑部频繁痫样放电导致调节心血管系统自主神经的皮层和皮层下结构受损。动物实验表明刺激右侧岛叶皮层交感神经张力增加，刺激左侧岛叶皮层副交感神经的张力增加[3]。Massetani等[4]报道右侧颞叶癫痫患者心血管自主神经功能紊乱的发生率远较左侧颞叶患者高。另外该患者发作时存在低钾血症，使心肌兴奋性增高、异位起搏点自律性增高，传导性降低，致传导缓慢和单向传导阻滞，加上有效不应期的缩短有助于兴奋折返[5]，在癫痫等应激因素作用下易诱发包括心室颤动在内的心律失常。低钾原因是否与癫痫发作时缺血缺氧致代谢性酸中毒有关尚不明确。有研究表明，神经缺损及意识障碍越重，心电图越易出现异常，其中合并电解质紊乱的患者心律失常发生率较高[6]。此外癫痫发作导致的室颤需与阿斯综合症鉴别，即心脏因素引起脑血流减少出现癫痫发作，抽搐为全身性，多发生于心脏停搏后10s内，有时伴眼球偏斜，呼吸断续，呈叹息样，以后即停止，多发生于心脏停搏后20～30s内。该患者心电监护下肢体抽搐双眼上翻发作时先出现窦性心动过速，后转为室性心动过速、室颤，可与之鉴别。再者应与心因性非癫痫发作即假性癫痫鉴别，该病有发作性的类似癫痫的行为改变，这种发作不伴有癫痫相关的电生理学如脑电图的改变，也不是由生理原因引起的，而是与心理障碍有关[7]。本例患者脑电图有相关改变，故不考虑。

癫痫发作时可能存在心血管自主神经功能紊乱现象,这种现象可能与癫痫患者的猝死有关，故对癫痫发作患者，应进行心电监护，监测电解质，以防止恶性心律失常发生。

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