延髓背外侧综合征60例临床分析

史晶华

（松原市中心医院神经内科，吉林 松原 138000）

延髓背外侧综合征60例临床分析

史晶华

（松原市中心医院神经内科，吉林 松原 138000）

目的 分析延髓背外侧综合征的病因、临床特点、CT、MRI及预后。方法 对已明确诊断的延髓背外侧综合征患者的临床资料进行回顾性分析。结果 延髓背外侧综合征患者的神经系统临床表现多以眩晕、恶心、呕吐起病，病情进展性加重。除了典型的 Wallenberg 综合征的症状外，还可以出现面部及肢体浅感觉障碍、同侧面部及肢体感觉障碍、深感觉障碍、眼球运动障碍、面瘫等少见症状。头颅扫描阳性率 8.8%，头颅 MRI 阳性率 38.6%。入院后给予改善循环、抗血小板聚集、抗感染、对症治疗后，临床治愈 32 例（53.3%）、好转18 例（30%）、植物状态 4 例（6.67%）、死亡 6 例（10%）。结论 延髓背外侧综合征临床表现首先以椎动脉供血不足症状起病，继之出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍等症状，易误诊，从而延误治疗的最佳时机，所以应及时行头颅 MRI、MRA 及 DSA 等检查，明确诊断尤为重要，使患者得到及时正确的治疗。

延髓背外侧综合征；脑干梗死；临床分析

小脑后下动脉闭塞导致延髓背侧梗死，称为延髓背外侧综合征或小脑后下动脉综合征，由Wallenberg（1895）[1]首先报道，也称为Wallenberg综合征，是脑干梗死的常见类型，老年人多为血栓形成，年轻人多为心源性或动脉源性栓塞。

核磁未问世前临床诊断比较困难，并且多以椎-基底动脉供血不足症状起病，进展性加重，故临床上容易误诊，影响疾病的治疗及预后。2008年2月至2012年2年我科收治的500例脑梗死患者，其中延髓背外侧综合征患者60例（12%），对其临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有延髓背外侧综合征患者均符合《脑血管疾病诊断标准》，全部病例经头颅MRI、头颅CT检查确诊为脑梗死，并排出既往患有脑血管疾病的病例。其中男36例（60%），女24例（40%），年龄50～75岁，平均62.4岁。延髓背外侧综合征患者的急性期发病42例（70%），亚急性期发病18例（30%），伴有脑梗死易患因素：糖尿病15例（25%），高血压病24例（40%），高脂血症18例（30%）。

1.2 临床表现

延髓背外侧综合征病因：①高血压、动脉粥样硬化24例。②糖尿病15例。③高脂血症18例。④先天性血管畸形1例。⑤其他（大动脉炎或真行红细胞增多症等）各1例。

1.3 延髓背外侧综合征患者的神经系统表现

具有典型的Wallenberg综合征的症状[2]：眩晕、呕吐、眼球震颤（累及前庭神经核）；交叉性感觉障碍-病侧面部与对侧半身感觉障碍（三叉神经脊束核与对侧交叉的脊髓丘脑束）；病侧肢体和躯干小脑性共济失调（绳状体或小脑）；病侧不完全Horner征-表现瞳孔小及/或眼睑轻度下垂（脑干网状结构中交感神经下行纤维）；病侧软腭麻痹、构音及吞咽困难、咽反射减弱或消失（疑核）；各别患者因薄束核与楔束核受损出现同侧肢体深感觉障碍（48例）。

延髓背外侧综合征患者除了具有典型的Wallenberg综合征的症状外，由于小脑后下动脉解剖结构变异较多，使临床症状复杂化或者不典型。感觉障碍包括8种类型[3]：①交叉性感觉障碍。②病变对侧面部与躯体感觉障碍（2例）。③双侧面部及病灶对侧肢体感觉障碍-（2例）。④仅病灶对侧肢体感觉障碍（1例）。⑤仅病灶对侧面部感觉障碍（1例）。⑥仅病灶双侧面部感觉障碍（1例）。⑦仅病灶对侧面部痛温觉障碍（1例）。⑧仅双侧肢体感觉障碍（1例）。还可以出现眼球运动障碍、面瘫等少见症状（1例）。

影像学检查：患者均在起病后出现神经系统症状时行头颅CT、头颅MRI检查。45例患者做头颅MRI检查，头颅MRI均为长T1长T2信号影，15例患者做头颅CT检查，均除外脑出血。

1.4 治疗措施

①病房内保持安静，患者卧床休息，减少家属探视，吸氧，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，观察体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，特别注意瞳孔及意识的变化[4]。伴有应激性溃疡，导致消化道出血及意识障碍的患者，应禁食24～48h，加用质子泵抑制剂奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等药物，3d后仍不能进食者，酌情给予放置胃管。②调整血压：脑梗死急性期血压不宜降的过低，控制在160～100mmHg。③降颅内压、控制脑水肿：依据患者的年龄及肾功能状况，酌情使用甘露醇，若出现心衰症状，给予强心剂及利尿剂治疗。④发病小于6h的患者，符合溶栓条件，如果家属同意给予溶栓治疗，伴有心律失常者，如房颤等，应给予抗凝治疗，24h内应用脑保护剂治疗-依达拉奉。不同意溶栓的患者，24h内，可以加用尤瑞克林静点。⑤出现并发症的处置：若出现中枢性高热，应先行物理降温，无效时给予药物治疗，如安痛定或赖氨匹林等；患侧肢体给予功能位摆放，被动活动患肢，防止下肢静脉血栓形成；低血钠时宜缓慢纠正，防止出现脑桥中央髓鞘溶解症[5]。⑥出现吸入性肺炎，予抗感染化痰治疗，抗血小板聚集，应用拜阿司匹林肠溶片，改善循环，针灸，促进肢体功能康复，48h病情平稳后给予早期肢体康复功能训练。

1.5 预后

与患者的病因、全身状况及血管基础有关。临床治愈32例（53.3%）、好转18例（30%）、植物状态4例（6.67%）、死亡6例（10%）。死亡原因：脑疝、呼吸循环衰竭3例，猝死1例，痰窒息1例，多脏器衰竭1例。

2 讨 论

延髓背外侧综合征病因：①高血压、动脉粥样硬化。②糖尿病。③高脂血症。④先天性血管畸形。⑤其他（大动脉炎或真行红细胞增多症等）。延髓背外侧综合征，以前认为是小脑后下动脉闭塞的结果[6]，现已证实小脑后下动脉闭塞所致者仅占10%，约75%由一侧椎动脉闭塞引起，其余由基底动脉闭塞所致。小脑后下动脉是椎动脉最大的和变异最多的分支。自椎动脉外侧分出后，向上走行到小脑底面分为内支与侧支，主要供应延髓中上部外侧区、小脑半球底部和蚓部下面后部的血液。内支与对侧小脑后下动脉内支及同侧小脑上动脉吻合，侧支与同侧小脑前下动脉吻合[7]。小脑后下动脉主干分出供应延髓外侧部的小支是终动脉，故当主干闭塞时仅发生延髓背外侧梗死[8]。小脑后下动脉解剖变异较多，比如：延髓背外侧部直接由知道吗供血，或与小脑前下动脉共同有椎动脉或基底动脉分出，小脑后下动脉延髓分支可以分布到面和听神经等，使临床症状复杂化或不典型。感觉障碍包括8种类型。小脑后下动脉综合征临床表现多样，但万变不离其宗。只要抓住其基本症状，应不能诊断[9]。王新德提出的诊断必须具备下列两条：①提示病灶在延髓，构音障碍和吞咽困难二者必具其一。②提示损害在延髓背外侧，痛温觉障碍、共济失调及Horner征三者必具其一。

影像学检查：头颅CT的急性期表现可以是平扫正常；磁共振：头颅MRI初期T1加权相正常的血液流空现象消失，呈等T1和短T2的血管影。1～2周后，高铁血红蛋白增多，T1、T2相呈高信号。晚期流空现象再次出现。DSA可以直接显示血栓的部位和轮廓，是颅内动脉及静脉系统血栓形成诊断的金标准[10]。

如果患者病情较重，进食少、发热、心功能不全时应用利尿剂，造成有效循环血量的减少，脑的血流量也减少，卧床、活动量减少等情况，可以使红细胞压积增大，聚集性增强，变形性降低，血粘稠度增高，血流阻力增加，导致微循环障碍加重，患脑梗死的机会增多[11]。当患者合并脑干梗死（延髓）时，颅内压增高，出现嗜睡、昏迷、烦躁不安、抽搐、饮水呛咳、声音嘶哑等神经系统症状，进食差，可导致严重的电解质紊乱及神经系统表现。延误治疗时机，出现并发症，导致多器官功能衰竭，预后差，病死率高。

所以在延髓背外侧综合征的治疗过程中，首先应给予抗血小板聚集、脑保护剂、控制水肿、补液、支持对症等治疗外，着重注意水、电解质、酸碱平衡。不能进食者，早期鼻饲，嘱咐患者在病情允许的情况下，被动活动双下肢，以避免长期卧床导致双下肢深静脉血栓形成。患者出现脑干症状时，应尽早进行头颅CT、头颅MRI、头颅MRA等检查，明确是否存在新的脑梗死病灶，及时给予正确的治疗，以免延误治疗时机而增加患者的病死率及致残率。

[1]饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社,2007.

[2]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[3]王维治,罗祖名.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2004.

[4]崔益群.奈特人体神经解剖彩色图谱[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[5]王维治,王化冰.临床神经病学定位[M].北京:人民卫生出版社, 2009.

[6]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008.

[7]刘宗惠,胡威夷.神经系统疾病定位诊断学[M].北京:海洋出版社,2000.

[8]秦燕春,董源刚.肺心病患者血液流变性特点及临床意义[J].中国血液流变学杂志,2003,13(2):142-143.

[9]饶明俐,林世和.脑血管疾病[M].北京:人民卫生出版社,2002.

[10]史玉泉,周孝达.实用神经病学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,2004.

[11]胡维铭,王维治.神经内科主治医生1000问[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009.

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：1671-8194（2013）08-0239-03