全直肠系膜切除结肠肛管吻合术治疗低位直肠癌32例分析

刘 洪

(福建省莆田市第一医院荔城分院外科，福建 莆田 351144)

全直肠系膜切除结肠肛管吻合术治疗低位直肠癌32例分析

刘 洪

(福建省莆田市第一医院荔城分院外科，福建 莆田 351144)

目的 分析全直肠系膜切除对中低位直肠癌术后疗效。方法 回顾分析我院2008年至2010年共32例患者全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌术后的临床资料，并对这32例患者术后局部复发率及并发症进行了一系列总结。结果 无手术死亡，发生吻合口瘘的患者有8例。我院对患者术后进行了随访5个月～2年，发现吻合口狭窄患者2例，吻合口复发患者有4例。有2例患者盆腔复发，肝转移患者2例(术后13个月)，有2例患者死亡(吻合口复发及肝转移拒绝治疗)。结论 对病例进行严格选择是手术取得成功的重要保证。中低位直肠癌实施全直肠系膜切除（TME）后，患者的局部复发率有显著降低，生存率及保肛率明显得到了提高，且患者的生活质量也得到了提高。

全直肠系膜切除术；直肠肿瘤；分析

自从报道以及强调直肠系膜全切除(TME)术的重要性以来，它已被广泛接受及应用。我院2008年至2010年共32例患者全直肠系膜切除治疗中低位直肠癌术后的临床资料进行了一系列分析及总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取32例患者，男22例，女10例，平均49.5岁。并对这些患者进行Dukes分期，其中A期患者11例，B期患者16例例，C期5例。患者术后病理：有8例高分化腺癌患者，13例中分化腺癌患者，7例低分化腺癌患者，未分化腺癌患者有2例。

1.2 方法

对手术患者进行全麻，头低足高截石位，我们将取下旁正中或腹正中切口，需要先游离乙状结肠左侧，然后再解剖患者肠系膜下静脉，并在十二指肠水平处向下对其腹膜后淋巴组织及脂肪进行清扫，直视下用剪刀或电刀沿壁层筋膜、盆腔脏层之间，需将患者左右腹下神经内侧的直肠周围系膜肿瘤及脏层筋膜完全游离，直至患者肛提肌平面，并好好保持脏层筋膜的完整性，我们在直肠前方切开腹膜返折之后沿着“Denonvitier”筋膜的前方进行锐性解剖，两侧至侧韧带、前下方至盆底肌。沿着腹下神经进行追踪，保护好患者盆丛，切断其直肠中的动脉，用自下向上的环绕方法剥离肿瘤下的直肠系膜，对患者的中段直肠癌直肠系膜切缘一定要≥5cm，直到下段直肠癌完全剥除。在患者肿瘤下缘2～3cm处进行夹闭直肠，在我们冲洗手术野和直肠残端之后将直肠切断，距肿瘤10cm以上处进行切断，移去标本。如此，管状吻合器吻合残端。我们在术后定时对患者进行扩肛，用置排气细管对括约肌紧张者进行减压[1]。

2 结 果

发现吻合口狭窄患者2例，吻合口复发患者有4例。有2例患者盆腔复发，肝转移患者2例(术后13个月)，有2例患者死亡(吻合口复发及肝转移拒绝治疗)。对病例进行严格选择是手术取得成功的重要保证。中低位直肠癌实施全直肠系膜切除（TME）后，患者的局部复发率有显著降低，生存率及保肛率明显得到了提高，且患者的生活质量也得到了提高。在32例患者中，发生吻合口瘘患者有9例，占14%。这些都是发生在术后15d左右，2例行横结肠袢式造瘘，5例经通畅引流后治愈。吻合口狭窄患者2例，经扩肛治疗后治愈。术中均无骶前静脉丛出血。我院对这32例患者术后进行了随访5个月～2年，其中吻合口复发患者有4例。盆腔复发患者有2例，肝转移患者有2例(术后13个月)，有2例患者死亡(吻合口复发及肝转移拒绝治疗)。我们对22例男性患者中的15例60岁以下进行了回访，虽然性功能比手术前有所减弱，但是整体来说，基本正常。这些患者中，排尿困难及尿失禁等症状在术后普遍存在，不过随着时间的延长(5～11个月)患者这些现象均逐渐恢复。

3 讨 论

中低位直肠癌虽仍以手术为主要治疗方法，但其目的早已不是单纯的追求根治，而是既要根治又要保全正常的排便功能，以便提高患者其生活质量。全直肠系膜切除术能使中低位直肠癌患者的保肛率、根治率得到提高，同时还能保障患者术后的生活质量。成功的全直肠系膜切除术对中下段直肠癌(T1期到T3期)治愈以及局部控制，以达到保留完整的直肠功能和括约肌，膀胱功能及性功能的效果。全直肠系膜切除术主要适用于患者中下部直肠癌治疗，癌肿没有浸出盆筋膜脏层同时并无远处转移。据相关研究发现，直肠乙状结肠及中上部的直肠癌交界处的直肠癌应用全直肠系膜切除术后病死率及复发率较高。直肠癌远端主要在系膜内播散并非在肠壁播散，肠系膜远侧切缘远远重要于肠壁切缘，肠壁2～3cm足够，但是肠系膜则需5cm。低位直肠癌前切除术后最为常见的且严重的并发症是吻合口漏，吻合口位置低，暴露性差是其主要原因，手术操作尤其是手法缝合特别困难；吻合口张力比较大，术后血供较差;盆腔比较容易受到感染，如果吻合口局部受到感染的话，将容易导致吻合口瘘，通常为了防止发生吻合口瘘现象，术中需采用边缝合、边牵引给患者进行吻合，另外，用双吻合器方法更简单、方便，要想减少吻合口张力，则在术中需充分游离降结肠及结肠脾曲，如此，便可使吻合口张力减少，对吻合口血供及愈合非常有利，如果发生瘘需吻合口局部引流及行结肠大便转流手术。我们发现预防性结肠造瘘能够有效预防吻合口瘘的发生[2]。吻合瘘致瘢痕形成或缝合时内翻过多是导致吻合口狭窄的主要原因，可用细丝线进行间断缝合，防止现行的双吻合器吻合以及内翻过多，扩肛治疗吻合口狭窄后可很快治愈。我们对22例男性患者中的15例60岁以下进行了回访，虽然性功能比手术前有所减弱，但是整体基本正常。排尿困难及尿失禁等症状在术后普遍存在，不过随着时间的延长患者这些现象逐渐恢复。

直肠癌手术的治疗过程中，需要临床医师对手术适应证进行严格选择，重视以及有效预防并发症的发生，如果发生并发症应该及时采取有效方法进行处理，对手术后的并发症进行积极防治，从而使直肠癌手术治疗的效果得到提高。

[1] 侯晶.直肠癌结肠肛管吻合术对术后肛门功能的影响的研究[D].大连:大连医科大学,2006:65-66.

[2] 许广大.全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌96例临床分析[D].大连:大连医科大学,2007:132-136.

R735.3+7

B

1671-8194（2013）23-0144-02