踝关节骨折78例诊治分析

魏任远

（北京中医药大学东方医院骨科，北京 100000）

踝关节骨折78例诊治分析

魏任远

（北京中医药大学东方医院骨科，北京 100000）

目的 对78例踝关节骨折的临床诊断方法及治疗情况进行研究，以改善临床诊治效果。方法 总结我院收治的78例踝关节骨折患者的临床资料，其中骨折未出现明显移位者，仅进行石膏外固定保护；骨折出现轻度移位者，行传统手法闭合复位后也进行石膏外固定保护；移位明显者切开复位行钢板内固定，术后以石膏或支具固定踝关节制动，患肢抬高以减轻肿胀，观察患者诊疗过程及后期效果。结果 78例患者主诉均为踝关节疼痛肿胀，其中左侧骨折者36例，右侧者42例。78例患者骨折愈合良好，骨折断段未发现移位，优良率达91%，随诊78例患者3～12个月患肢活动功能恢复良好。结论 手术及手法复位过程中必须明确解剖复位的重要性，内固定不能出现松动断裂，钢板加拉力螺钉治疗踝关节骨折的效果令人满意。

踝关节骨折；治疗；骨折愈合

本人在2002年～2010年工作期间对收治的78例踝关节骨折患者诊治资料进行分析，结合文献分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究患者共78例，男53例、女25例；年龄9～46岁，中位年龄20岁。其中左侧骨折者36例，右侧者42例。致伤原因：车辆撞伤34例，重物砸压伤21例，暴力扭挫伤14例，高处跌落9例，开放性损伤57例，闭合性损伤19例。踝关节的结构主要包括韧带与骨，骨折的发生可因暴力的大小及方向、当时足部所处的姿势、骨折后韧带与骨的位置分为多种类型。明确分型可以理清骨折的受伤机制，以便更好地指导临床治疗，使患者早日康复。临床症状：所有78例患者均有踝关节疼痛肿胀，患肢纵向叩击痛阳性，同时55例患者伴不同程度活动功能受限。

1.2 诊断与治疗

所有研究病例均行踝关节正侧位X线片，其中出现骨折移位明显者44例，轻度移位者21例，未有明显移位者13例，怀疑合并后踝损伤者行CT确诊，诊断明确后，立即给予对症治疗措施，对于有手术适应证切无明显手术禁忌的病例及早进行手术治疗，使骨折愈合率达到最高。治疗方法分别为单纯石膏外固定、传统手法闭合复位和手术切开复位钢板内固定后石膏外固定保护。手术方法：麻醉成功后，侧卧位，患肢上止血带。常规碘酒、酒精消毒、铺巾，驱血止血。以外踝骨折断端为中心取小腿外侧纵形切口，切开皮肤、皮下、钝性分离至骨膜，切开骨膜，见外踝粉碎骨折，分离成角移位，下胫腓关节稳定，清除断端淤血及崁顿软组织，将外踝骨折复位后以钛板固定，依次置入锁定钉，直视下及透视下见骨断端对位对线满意，内固定位置满意。后踝骨折影响关节面较小，经与家属沟通后不予固定，冲洗后逐层缝合加压包扎，小腿石膏外固定制动，术后嘱患者抬高患肢以减轻软组织损伤导致的肿胀，术后2周拆线，视愈合程度分次拆完，逐步进行患肢负重功能锻炼。

2 结 果

所有研究病例均行踝关节正侧位X线片，部分行踝关节CT以明确诊断。参照齐斌[1]的评分标准：骨折移位明显者44例，优32例、良9例、差3例，轻度移位者21例，优17例、良3例、差1例，未有明显移位者13例，，优12例、良1例，随访78例患者3～12个月患肢活动功能恢复良好。

3 讨 论

3.1 诊断及分型

踝关节的骨折过程是骨骼、软组织、韧带的共同作用导致的急性损伤，损伤不是仅涉及到骨性结构的损伤。骨折的诊断可以通过影像学诊断明确，关键是骨折过程的合并性损伤及术后的并发症。踝关节骨折因分类方式的不同可以分为多种类型，本次研究主要采用1950年丹麦的lauge—Hansen所规定的，他根据踝关节骨折的不同的发生机制和创伤病理分为5型：①旋后—内收型（SA）：当暴力作用于处于旋后位的足部时，在踝穴内的距骨受到向内侧的强大力量，外踝受到牵拉，而内踝则与距骨相互挤压。②旋后－外旋型（SE）：当暴力作用于处于旋后位的足部时，距骨在踝穴内受到外旋的应力，而发生向后方的旋转移位而冲击外踝，而使外踝发生移位。③旋前－外展型（PA）：当暴力作用于处于旋前位的足部时，在踝穴内的距骨受到向外侧的强大力量，踝关节内侧结构受到牵拉外力，而外踝则与距骨相互挤压。④旋前－外旋型（PE）：是指受伤当时足处于旋前位，踝穴内的距骨受到巨大外力导致其外旋，以外侧为轴发生向前外方旋转，内踝的结构因受到较大力量的牵拉而首先出现移位而破坏了稳定性，又根据其他因素的综合作用继之发生腓骨在中、下1/3水平的骨折和下胫腓韧带损伤。⑤垂直压缩型。其上各型有根据暴力的大小及损伤的程度分为几度，此种分类方法可以更好地指导临床治疗，是目前国际公认的分类方法之一。

3.2 解剖复位问题

踝关节骨折的复位过程中必须达到解剖复位，尤其是下胫腓联合：荣国威[2]强调在治疗踝关节骨折时必须恢复腓骨的长度，当腓骨出现粉碎性骨折时应使碎骨片恢复原来位置，之后用加压钢板以固定，除此之外，下胫腓联合分离对位应良好，不稳定时应使用空心螺钉固定。本次研究患者中有1例差者系外踝严重开放性粉碎性骨折，碎骨块对位出现移位，造成骨折愈合后创伤性关节炎，因此,踝关节骨折整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提[3]。

3.3 内固定种类的异同

骨折的良好愈合及术后活动功能的恢复需要有坚强的内固定装置使骨折断段达到稳定结构，只是将骨折端用钢板连接，而不做加压处理会造成骨折不稳定，术后易造成移位，出现畸形愈合，甚至不愈合。因此本组切开复位内固定患者均使用钛板及锁定钉加压固定。下胫腓联合稳定性差者用1～2枚长空心螺钉固定；该螺钉在术后3个月时应手术取出，因患者需下地负重功能锻炼，以防螺钉因负重而断裂[4]。

3.4 防止感染的问题

清创不彻底是骨折术后不愈合、感染的另一个重要原因，是处理开放性踝损伤的关键。踝关节的骨折绝大多数为开放性损伤，常造成伤口的严重污染，其深层组织中可残留异物，甚至造成死腔。对皮肤挫伤比较严重的部位要实施切除，直至坏死部分完全清除。对游离的骨块应进行复位，加压钢丝固定。本组3例因创伤严重而造成足部皮肤广泛撕裂，污染 严重，因手术清创过程不彻底致手术失败。

[1] 齐斌,徐莘香,刘德裕,等.踝部旋前型踝关节骨折脱位远期疗效分析[J].中华骨科杂志,1993,13(2):100.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:880.

[3] 荣国威.踝关节骨折[J].中华骨科杂志,1987,7(5):395.

[4] 姜保国,傅中国,张殿英,等.手术治疗踝关节骨折的临床研究[J].中华创伤杂志,2003,19(7):398-400.

R683.42

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1671-8194（2013）01-0146-02