左半结肠癌梗阻肛肠外科治疗方式的选择与临床研究

刘 楠

（陕西省安康市人民医院肛肠科，陕西 安康 725000）

左半结肠癌梗阻肛肠外科治疗方式的选择与临床研究

刘 楠

（陕西省安康市人民医院肛肠科，陕西 安康 725000）

目的 探讨左半结肠癌梗阻时的外科处理方法。方法 分析2009年1月至2011年12月72例左半结肠癌梗阻的外科治疗资料。结果 72例患者，I期切除吻合40例，其中I期切除吻合+盲肠蕈形管造瘘26例，I期切除吻合+鼻肠管肠内营养14例；I期左半结肠或直肠上段癌切除，近端结肠造口，关闭远端结肠或直肠备Ⅱ期吻合22例。肿瘤无法切除行乙状结肠造口6例，横结肠造口4例。术后并发症发生率11.1%（8/72），围手术期病死率5.7%（4/72）。结论 重视对左半结肠癌梗阻的认识，早期诊断，早期手术，选择合理术式，加强围手术期营养是提高疗效、减少并发症的重要措施。

大肠癌；肠梗阻；外科治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组72例，男52例，女20例；年龄31～87岁，平均61.5岁；肿瘤位于结肠脾曲（含横结肠近脾曲）12例，降结肠8例，乙状结肠42例，直肠上段（结直肠交界处）10例；腺癌60例，粘液癌8例，未分化癌4例；Dukes分期，B期34例，C期32例，D期6例。

1.2 方法

对诊断明确的左半结肠癌梗阻，经保守治疗 48h 梗阻未解除或保守治疗中病情恶化者，行急诊剖腹探查。26例术中结肠灌洗，I期切除吻合，蕈形管盲肠造瘘；14例术中结肠灌洗，手法排空小肠内容物，并将术前置入胃腔的鼻肠管引导至空肠上段，再I期切除吻合，术后1～2d经鼻肠管滴入瑞素，l周后改软食。以上40例患者常规用带蒂大网膜包裹吻合口，并在吻合口旁置一腹腔引流管，术后每日扩肛2～3次至肠功能恢复止。22例因年高体弱，病情危重，行I期左半结肠或直肠上段癌切除，Hartmann造口。10例肿瘤无法切除行肿瘤近侧结肠造瘘。

2 结 果

本组病例I期切除吻合＋蕈形管盲肠造瘘26例，2例吻合口瘘，6例切口感染；I期切除吻合＋鼻肠管肠内营养14例，无吻合口瘘和切口感染；I期左半结肠或直肠上段癌切除，Hartmmm造口22例，18例术后恢复顺利，另4例因多器官功能衰竭围手术期（术后l～2d）死亡。肿瘤无法切除行横结肠造瘘4例、乙状结肠造瘘6例，分别存活4～11个月。

3 讨 论

3.1 手术时机的选择

结肠癌梗阻，起病隐匿，腹痛多不典型，当出现典型表现时，说明病情已较严重。由于结肠癌梗阻是一种“闭襻式”梗阻，这种“闭襻式”梗阻期望通过保守治疗往往很难奏效。故对诊断明确的结肠癌梗阻，经积极纠正水电解质、酸碱失衡后，应尽早手术，这是降低并发症和病死率的关键。因为结肠膨胀的张力可造成肠壁肌层分离，粘膜挤出而易穿孔，同时可影响肠壁血液循环。另外，梗阻后肠壁的通透性增加，细菌和毒素可以透过肠壁引起腹腔内感染，并经腹膜吸收引起中毒性休克。所以，经短期（48h）保守治疗，梗阻未解除或出现下列情况者应急诊手术。①持续性腹痛阵发性加剧；①腹部出现不对称肿大肠撵或触及压痛包块； ③有明显腹膜刺激征；④病情进展快，早期出现休克。

3.2 手术方式的选择

对于左半结肠癌梗阻，选择何种手术方式是一个值得研讨的问题。传统是Ⅲ期手术，主要是担忧I 期切除吻合后吻合口瘘这一严重并发症的发生。但Ⅲ期手术不能及时根治原发病灶，5年生存率低于I期切除吻合术，增加了患者的住院时间和多次手术病死率，结肠造瘘本身有不少并发症，许多患者不能完成全程的三次手术。所以，近年来不少医院纷纷开展了左半结肠癌梗阻的 I 期切除吻合术[1-5]。只要做到了术中充分肠减压，清除梗阻段内容物，灌洗液中加入不同抗生素清洁肠道，整个灌洗过程保护严密，避免腹腔和切口污染，左半结肠 I 期切除吻合术后吻合口瘘发生率可降至5%以下[6]。但结肠减压、术中灌洗，对外科医师技术条件要求高，相当繁锁、费时，并不是所有的患者都能耐受。为此，在选择术式时应对患者作多方面的评估。我科在治疗左半结肠癌梗阻的患者时，对年龄不大、一般情况好、梗阻时间短、肠管水肿轻血供好、术中肠道灌洗满意者，行 I 期切除吻合；对年龄大、全身状况差或有重要脏器功能不全、梗阻时间长、肠管条件差不适作肠道灌洗者，行 I 期左半结肠或直肠上段癌切除，Hartmann造口，Ⅱ期闭瘘；对肿瘤无法切除或全身状况特差，感染中毒性休克不能耐受左半结肠或直肠上段癌切除者，仅行结肠造瘘。我们认为，做到“上要空、口要正、下要通”，完全可不做预防性蕈形管盲肠造瘘。在 I 期左半结肠或直肠上段癌切除，Hartmann造口的22例病例中，有18例于术后3～6个月接受闭瘘手术。该术的优点是能及时切除肿瘤，又不需彻底行梗阻段肠腔灌洗，手术时间缩短，术后患者进食早，身体恢复快，对体质衰弱者不失为一种积极可靠的术式。但手术指征应严格掌握，其中4例因感染中毒性休克勉强行肿瘤切除，致手术时间过长，术后死于多器官功能衰竭。对于这类患者，单纯结肠造瘘应列为首选。

3.3 是否可行肠内营养

结肠癌梗阻，术前患者均有不同程度的营养不良。我科从 2009年1月后对14例I期切除吻合的患者于术后1～2d经鼻肠管滴入瑞素，第1天500mL、20mL/h滴入，第2天1000mL、40mL/h滴入，第3～7天 1500 mL、60mL/h滴入。瑞素系等渗肠内营养液，含普食难摄取的谷氨酞胺、ω-3脂肪酸等免疫营养底物，在小肠内吸收，不含膳食纤维，在鼻饲期间，注意瑞素滴速勿过快，扩肛时几乎无肠内容物排出。Cornelia[9]等也认为术后即刻肠内营养是安全可行的，有助于改善患者术后营养状态。由于在这方面经验较少，故一般在术后1～2d，胃管引流液减少，无腹胀后开始缓慢滴入，必要时在滴入前给予肠平滑动力药物。

总之，左半结肠癌梗阻的外科治疗要根据患者的具体情况行个体化处理，选择合理术式。重视对左半结肠癌梗阻的认识[10]，早期诊断，早期手术，加强围手术期营养支持是提高疗效、减少并发症的重要措施。

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R735.3+4

B

1671-8194（2013）01-0104-02